冠狀動脈內注射小劑量尼可地爾和維拉帕米對血壓以及心率的影響

朱敏 邱原剛 呂楚群

冠狀動脈（以下稱“冠脈”）造影時常用擴血管藥物如腺苷、硝普鈉、尼可地爾、鈣通道阻滯劑等來預防冠脈痙攣，改善冠脈低灌注、無復流/慢復流等［1］。臨床實踐中經常會序貫應用尼可地爾和維拉帕米治療冠脈的低灌注/無灌注現象，但缺乏兩藥序貫應用對血流動力學影響的數據。文獻或者說明書上也未見到尼可地爾和維拉帕米之間存在相互作用，因此，在冠脈內注射尼可地爾后血壓、心率達到穩定的基礎上，繼續在冠脈內注射200 μg維拉帕米以了解二藥序貫使用對血壓及心率的影響。本研究納入浙江省中醫院40例因胸悶、胸痛或其他原因行冠脈造影且冠脈狹窄程度＞70%或血流儲備分數（FFR）＜0.8的患者，觀察注射藥物前后患者的血壓和心率變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象均來自浙江省中醫院心血管內科于2022年4月至2023年5月期間收治住院患者40例，采用隨機數字表法將患者隨機分為兩組，其中對照組20例，男15例，女5例；年齡47～80歲，平均（66.15±9.69）歲。治療組20例，男15例，女5例；年齡49～82歲，平均（64.4±9.12）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）因胸痛、胸悶或不典型癥狀等擬行冠脈造影手術者；（2）術中證實冠脈狹窄程度＞70%或FFR＜0.8者；（3）年齡18～85歲者。排除標準：（1）急性心肌梗死、既往冠脈旁路移植患者；（2）合并嚴重腎功能不全、肝功能不全患者；（3）合并結構性心臟病、心功能III～IV級、II～III度房室傳導阻滯患者；（4）尼可地爾或維拉帕米禁忌癥患者；（5）正在使用尼可地爾或維拉帕米患者；（6）3個月內行非心臟手術患者。該項目經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組患者在造影過程中首先在冠脈內注射0.9%氯化鈉溶液前記錄有創血壓和心率，通過灌注導管跨過冠脈靶血管狹窄段，在遠端管腔內注射2 mL 0.9%氯化鈉溶液后記錄谷值有創血壓和心率，2 min后待血壓穩定記錄恢復期有創血壓和心率，在第二次冠脈內注射0.9%氯化鈉溶液前記錄患者有創血壓和心率，通過灌注導管第二次在冠脈靶血管相同位置內注射2 mL 0.9%氯化鈉溶液后記錄谷值有創血壓和心率，2 min后再次待血壓穩定記錄恢復期有創血壓和心率。治療組則在冠脈內注射尼可地爾前記錄有創血壓和心率，通過灌注導管跨過冠脈靶血管狹窄段，在遠端管腔內注射2 mg尼可地爾（2 mL 0.9%氯化鈉溶液溶解）后記錄谷值有創血壓和心率，2 min后待血壓穩定記錄恢復期有創血壓和心率，注射維拉帕米前再次記錄有創血壓和心率，接著在冠脈靶血管內相同位置注射200 μg維拉帕米（0.9%氯化鈉溶液稀釋至2 mL）后記錄谷值有創血壓和心率，2 min后待血壓穩定記錄恢復期有創血壓和心率。

1.3 觀察指標 兩組患者在手術過程中記錄6次有創血壓和心率，分別是第一次注射藥物前、后和穩定后以及第二次注射藥物前、后和穩定后的血壓，觀察兩組患者不良反應。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 第一次冠脈內注射藥物（2 mg尼可地爾或0.9%氯化鈉溶液對照）兩組血壓比較 第一次冠脈內注射藥物前，兩組患者的血壓水平差異無統計學意義（P＞0.05）；冠脈內注射藥物后兩組收縮壓均降低，治療組收縮壓降低程度更明顯，且冠脈內注射藥物后治療組收縮壓相比對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；用藥后治療組的舒張壓與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）；另外，兩組恢復期的收縮壓與舒張壓差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 冠脈內注射2 mg尼可地爾對血壓的影響［（），mmHg］

表2 冠脈內注射2 mg尼可地爾對血壓的影響［（），mmHg］

注：與用藥前比較，*P＜0.05

舒張壓用藥前用藥后穩定后用藥前用藥后穩定后治療組20128.95±22.93113.80±21.82*126.30±21.4864.25±12.4661.90±12.6266.10±12.14對照組20135.35±19.86128.65±19.00*138.30±20.3668.80±10.8467.50±7.7869.90±8.50 t值0.9432.2931.8131.2321.691.147 P值0.3510.0270.0780.2250.0990.259組別n收縮壓

2.2 第一次冠脈內注射藥物（2 mg尼可地爾或0.9%氯化鈉溶液對照）兩組心率比較 第一次冠脈內注射藥物前、注射藥物后以及穩定后兩組心率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 冠脈內注射2 mg尼可地爾對心率的影響［（），次/min］

表3 冠脈內注射2 mg尼可地爾對心率的影響［（），次/min］

組別n心率用藥前用藥后穩定后治療組2071.35±10.670.95±11.5170.05±10.5對照組2075.5±11.6372.95±9.7372.35±10.18 t值1.1790.5940.704 P值0.2460.5560.486

2.3 第二次冠脈內注射藥物（200 μg維拉帕米或0.9%氯化鈉溶液對照）兩組血壓比較 第二次冠脈內注射藥物前，兩組患者的血壓水平差異無統計學意義（P＞0.05）；冠脈內注射藥物后兩組收縮壓均降低，治療組收縮壓降低程度更明顯，且冠脈內注射藥物后治療組收縮壓相比對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；用藥后治療組的舒張壓與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）；另外，兩組恢復期的收縮壓與舒張壓差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 冠脈內注射200 μg維拉帕米對血壓的影響［（），mmHg］

表4 冠脈內注射200 μg維拉帕米對血壓的影響［（），mmHg］

注：與用藥前比較，*P＜0.05

舒張壓用藥前用藥后穩定后用藥前用藥后穩定后治療組20126.15±23.48112.40±21.79*125.75±21.8565.45±13.3260.60±12.7365.15±12.54對照組20136.35±18.03127.70±16.88*137.75±19.7569.95±9.2567.35±10.469.95±9.35 t值1.5412.4831.8221.2411.8361.373 P值0.1320.0180.0760.2220.0740.178組別n收縮壓

2.4 第二次冠脈內注射藥物（200 μg維拉帕米或0.9%氯化鈉溶液對照）兩組心率比較 第二次冠脈內注射藥物前后以及穩定后心率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 冠脈內注射2 mg尼可地爾對心率的影響［（），次/min］

表5 冠脈內注射2 mg尼可地爾對心率的影響［（），次/min］

組別n心率用藥前用藥后穩定后治療組2069.05±10.7868.75±12.1669.2±11.2對照組2072.15±9.1671.05±9.4770.45±9.81 t值0.980.6670.375 P值0.3330.5090.709

2.5 不良反應情況 本研究中在冠脈內注射藥物后均未觀察到兩組患者的明顯不良反應。

3 討論

尼可地爾具有擴張血管、改善心肌血流、保護心肌細胞等作用［2-4］，常被導管室用于降低PCI相關心肌損傷、改善冠脈低灌注等［5］。維拉帕米通過抑制血管平滑肌細胞鈣離子內流來擴張冠脈大小血管、預防冠脈無復流或慢復流，因而被廣泛應用于導管室［6］。臨床經驗以及實驗證據表明硝酸酯類藥物用于冠脈低灌注效果不佳，而單獨冠脈內注射一種藥物來改善無復流或低灌注常不能達到令人滿意的效果，臨床上處理圍術期低灌注患者通常采用多種藥物序貫、聯合用藥治療。冠脈內使用多種藥物改善冠脈低灌注以及無復流效果更加理想，可能主要通過改善冠脈微循環等機制實現［7］。但序貫治療對冠脈血流動力學及全身血壓、心率的影響缺乏臨床數據研究。

本研究發現冠脈內注射2 mg尼可地爾后患者的有創收縮壓較注射藥物前平均值降低15.15 mmHg（對照組降低6.70 mmHg），序貫注射維拉帕米后的收縮壓較注射維拉帕米前平均值降低13.75 mmHg（對照組降低8.65 mmHg），且治療組與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。有研究顯示冠脈內注射2 mg尼可地爾使血壓平均降低12.00 mmHg左右［8］，這與本研究結果類似。經大量查閱文獻，并未發現冠脈內序貫注射尼可地爾和維拉帕米的研究，因此，作者首次進行冠脈內序貫注射尼可地爾和維拉帕米的研究，并發現冠脈內序貫注射尼可地爾和維拉帕米對血壓的影響較小，與冠脈內單獨注射一個藥物差距不大。另外，作者發現患者冠脈內注射尼可地爾和維拉帕米后血壓在2 min左右維持穩定狀態，血壓值也與用藥前接近，且治療組與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組和對照組的舒張壓在注射藥物前、后以及穩定后的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

一項研究顯示，通過舌下或口服40 mg尼可地爾，15 min后左心舒張末期壓顯著降低［9］。本研究結果顯示，冠脈內注射尼可地爾起效更快，2 min后血壓恢復。尼可地爾作為NO供體發揮硝酸酯鹽類作用，可以擴張外周和冠狀動脈血管，降低冠脈阻力增加冠脈血流，降低心室前、后負荷等；尼可地爾同時也是ATP敏感的鉀離子通道開放劑，通過維持線粒體穩定性、擴張冠脈微血管（直徑＜100 μm）和外周阻力動脈等來保護心肌細胞，降低心肌耗氧，減少再灌注損傷，改善冠脈循環［10］。冠脈內注射尼可地爾迅速降壓是由于硝酸酯鹽類作用、鉀離子通道開放作用或獨特的雙重機制作用仍值得進一步研究。冠脈內小劑量尼可地爾對血壓的影響是迅速的，與舌下口服硝酸甘油發揮作用快相似，但尼可地爾的半衰期較長［11］，這與冠脈內尼可地爾對心肌細胞、冠脈微循環等保護作用時間長一致。根據本研究中注射藥物后血壓下降的程度分析，作者認為基礎血壓（尤其是收縮壓）偏低的患者不建議在冠脈內注射尼可地爾和維拉帕米，這可能導致患者一過性低血壓而增加患者在術中的風險。

本研究中兩組兩次冠脈內注射藥物前后以及穩定后的心率相比差異均無統計學意義（P＞0.05），結果表明冠脈內注射尼可地爾和維拉帕米對心率無明顯影響。冠脈內兩次注射藥物后均未發現兩組患者有明顯不良反應發生，因此，本研究認為冠脈內序貫注射尼可地爾和維拉帕米是安全的。

綜上所述，冠脈內注射尼可地爾和維拉帕米在短時間內會導致患者收縮壓輕微下降，存在波動，但在2 min左右血壓恢復趨于穩定；然而對舒張壓以及心率均無影響。除基礎血壓較低患者，尼可地爾和維拉帕米可被推薦用于冠脈造影手術期間輔助用藥。