腹腔鏡肝切除術治療復雜性肝內膽管結石的療效分析*

江振輝，程斌，周騰

（黃山市人民醫院 肝膽外科，安徽 黃山 245000）

肝內膽管結石是臨床中常見的肝膽疾病，主要是指在左右肝管匯合部以上各分支膽管內形成的結石[1]。臨床實踐表明肝切除術能有效清除結石和切除肝臟病灶，治療肝內膽管結石效果顯著[2]。傳統肝內膽管結石肝切除術通常采用開腹肝部分切除，手術創傷大，術后并發癥較多。隨著微創手術的不斷發展，腹腔鏡手術憑借手術創傷小、操作視野廣的優勢在治療肝內膽管結石方面取得了顯著成效[3-4]。復雜性肝內膽管結石，當前國內外尚未形成明確的界定，臨床認為不易一次達到“祛除病灶、取凈結石、矯正狹窄、通暢引流、防止復發”治療原則的肝內膽管結石均屬復雜性肝內膽管結石，其具有結石分布范圍廣、解剖位置復雜、術后結石易殘留等特點，是治療難度大、手術風險高和術后易復發的難治性膽石病[5]。目前，采用肝葉或肝段切除術治療復雜性肝內膽管結石的臨床實踐研究證實能有效清除肝內膽管結石，預防膽管癌等相關疾病的發展[6]。但當前對于腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術用于復雜性肝內膽管結石的療效尚缺乏充分的定論。本研究采用病例對照試驗，評估腹腔鏡肝切除術治療復雜性肝內膽管結石的療效，旨在為復雜性肝內膽管結石的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2021年9月黃山市人民醫院收治的100例復雜性肝內膽管結石患者，根據患者意愿按手術方法不同分為腹腔鏡組和開腹組，每組50例。納入標準：符合復雜性肝內膽管結石診斷標準，術前經彩色多普勒超聲檢查、CT等輔助檢查證實為肝內膽管結石；肝功能Child-Pugh分級A、B級；具備肝葉、肝段切除手術或其他肝膽手術史指征。排除標準：合并肝癌等惡性腫瘤；凝血功能障礙；免疫系統疾病；心肺等重要臟器嚴重功能障礙。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬自愿簽署知情同意書。兩組患者的性別構成、年齡、體質量指數（body mass index,BMI）、Child-Pugh分級占比、膽總管直徑分級占比、結石大小分級占比比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=50）

1.2 方法

腹腔鏡組采用腹腔鏡下肝切除術治療。術前根據結石分布范圍、肝組織病變狀況確定手術方案，具體如下：患者取仰臥位，給予靜吸復合全身麻醉，在臍部周圍作弧形切口，穿刺建立二氧化碳氣腹，維持壓力在12～14 mmHg。置入Trocar，在腹腔鏡下探查肝臟，采用5孔法根據結石分布、肝切除范圍作操作孔。充分暴露組織，分離解剖第一肝門，根據術前影像學資料再確定結石和病灶范圍，必要時術中采用超聲檢查，沿肝葉分界線對病變肝葉和肝段行規則性切除。切除后在腹腔鏡下探查膽道，若有殘余結石用膽道鏡或生理鹽水徹底清除，若合并膽總管結石，則行腹腔鏡下膽總管經膽道鏡探查切開取石。對于炎癥明顯患者按照膽總管探查結果放置T管。在肝斷面下放置引流管，關閉氣腹并縫合傷口。

對照組患者采用肝切除術治療，患者取仰臥位，給予靜吸復合全身麻醉，經腹白線反L形切口，切開皮膚及皮下組織，充分暴露肝臟組織，在確定病灶范圍后沿肝葉分界線對病變肝葉和肝段行規則性切除，其余操作步驟與腹腔鏡肝切除術相同。

1.3 觀察指標

①術后恢復時間。記錄兩組患者術后肛門通氣時間、進食時間和住院時間。②結石清除情況。術后出院前采用彩超、CT等影像學檢查判斷結石殘余情況，若無結石殘余即為即刻結石清除。結石殘余者在術后第8～10周經T管竇道膽道鏡清除結石，若無結石殘余即為最終結石清除。③術后結石復發情況。術后隨訪1年，統計兩組患者1年內經影像學檢查確定的結石復發例數。④肝功能。術前、術后48 h分別抽取2組患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心后取上清液，用全自動生化分析儀檢測肝功能指標變化，包括丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase,ALT）、谷氨酰轉移酶（gamma-glutamyl transferase,GGT）和白蛋白（Albumin,ALB）。⑤術后并發癥。統計患者術后切口感染、膽漏、胸腔積液、腹腔出血、膽管炎等并發癥發生例數，并計算并發癥發生率。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復時間比較

兩組術后肛門通氣時間、進食時間和住院時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）；腹腔鏡組均短于開腹組。見表2。

表2 兩組術后恢復時間比較 （n=50，d，±s）

表2 兩組術后恢復時間比較 （n=50，d，±s）

組別腹腔鏡組開腹組t 值P 值肛門通氣時間2.12±0.86 3.22±0.92 6.176 0.000進食時間3.08±0.72 4.16±0.82 6.998 0.000住院時間8.86±0.68 10.32±0.88 9.283 0.000

2.2 兩組的結石清除率和術后結石復發率比較

兩組的即刻結石清除率、最終結石清除率和術后1年內的結石復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組結石清除率和術后結石復發率比較[n=50，例（%）]

2.3 兩組肝功能比較

術前，兩組血清ALT、GGT和ALB水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后，兩組血清ALT、GGT和ALB水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組血清ALT、GGT水平降低，血清ALB水平升高。兩組血清ALT、GGT和ALB術前術后差值比較，差異有統計學意義（P<0.05）；腹腔鏡組差值大于開腹組。見表4。

表4 兩組肝功能指標比較 （n=50，±s）

表4 兩組肝功能指標比較 （n=50，±s）

注：①與術前比較，P <0.05；②與開腹組比較，P <0.05。

組別ALT/（u/L）GGT/（u/L）ALB/（g/L）差值5.93±0.85 3.11±0.94 15.735 0.000術后45.02±7.16①②51.57±7.49①4.470 0.000術前57.66±9.28 58.04±9.31 0.204 0.839術后36.75±3.26①②33.69±3.17①4.759 0.000差值12.65±2.86 6.57±2.57 11.181 0.000術前64.72±9.65 64.53±9.38 0.010 0.921術后47.15±7.81①②53.62±8.66①3.923 0.000差值17.58±2.36 10.92±2.41 13.962 0.000術前30.81±3.37 30.59±3.52 0.319 0.750腹腔鏡組開腹組t 值P 值

2.4 兩組術后并發癥比較

兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.762，P=0.029）；腹腔鏡組術后并發癥發生率低于開腹組。見表5。

表5 兩組術后并發癥比較 [n=50，例（%）]

3 討論

目前，國內對肝內膽管結石的治療基本形成了以清除結石、祛除狹窄、通暢引流和預防復發為主導的共識[7]。肝切除術能有效清除肝內膽管結石，切除膽管狹窄區域、萎縮肝實質等病灶，從而有效預防術后結石復發，被多項臨床實踐證實是當前治療肝內膽管結石最有效的方法[8-9]。肝切除術主要包括傳統的開腹肝切除術和腹腔鏡肝切除術，多項臨床研究證實，與開腹肝切除術相比，腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石能減少術中出血量和術后并發癥，加快術后恢復[10-11]。復雜性肝內膽管結石的結石分布范圍廣且數量多，并多伴有肝實質萎縮纖維化，手術操作復雜，采用開腹肝切除術存在手術切口長、術中出血量多、術后感染等并發癥多的不足，對患者的術后康復有諸多不利影響[12]。本研究結果顯示，腹腔鏡組術后肛門通氣時間、進食時間和住院時間均顯著短于開腹組，結果表明腹腔鏡肝切除術治療復雜性肝內膽管結石能加快患者術后恢復，分析原因主要包括：一是行腹腔鏡肝切除術手術操作僅需在患者腹部打孔，不用橫斷腹直肌等肌肉，對腹部創傷小[13]；二是腹腔鏡下行規則性肝切除術，手術精度高，對肝功能的損傷小，利于患者術后恢復[14]。

結石清除率和術后結石復發率是肝內膽管結石療效評價的重要指標[15]。本研究中，腹腔鏡組的即刻結石清除率為88.00%，術后5例患者經T管竇道膽道鏡清除結石，最終結石清除率為98.00%。開腹組的即刻結石清除率為86.00%，術后4名患者經T管竇道膽道鏡清除結石，最終結石清除率為94.00%，腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石的即刻結石清除率、最終結石清除率均高于開腹肝切除術，術后1年內的結石復發率也低于開腹組，雖然兩組間差異不顯著，但結果表明腹腔鏡肝切除術在結石清除和預防術后結石復發方面的效果更好。分析原因可能是：一是腹腔鏡下肝切除術能通過B超準確確定結石的位置，進而更清晰地取盡結石[16]；二是腹腔鏡下肝切除術能對病灶涉及的肝段或肝葉進行規則性切除，對病灶的切除精度高，最大限度地保留肝臟組織，提高手術效果，從而預防術后結石復發[17]。

術前，兩組血清ALT、GGT和ALB水平差異無統計學意義，術后，腹腔鏡組的血清ALT、GGT水平低于開腹組，血清ALB水平高于開腹組，結果進一步表明腹腔鏡肝切除術治療復雜性肝內膽管結石能有效改善肝功能，促進患者肝功能的恢復。分析原因主要是腹腔鏡下行肝膽管分離能精確切除病灶部分和鄰近受到影響的組織，腹腔鏡下經膽道鏡探查取石能在保留余肝的前提下最大限度地清除結石，改善膽管狹窄，減少膽汁淤積，從而減輕肝細胞損傷，促進肝功能的恢復[18]。相關研究顯示，肝內膽管結石患者術后傷口感染的發生率顯著高于其他腹部疾病，傷口感染是肝內膽管結石術后的主要并發癥[19]。肝切除術屬于清潔-污染手術，加之手術創傷、術后切口瘢痕形成，術后并發癥的發生率大大增加。術后并發癥會延緩患者的術后恢復時間，增加住院費用[20]。本研究結果顯示，腹腔鏡組術后切口感染等并發癥的合計發生率顯著低于開腹組，說明腹腔鏡肝切除術治療復雜性肝內膽管結石的術后并發癥少，利于患者術后恢復。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術治療復雜性肝內膽管結石能加快患者術后恢復，減少術后結石復發率，可有效改善肝功能，術后并發癥少，療效顯著。