直腸前突導致的排便障礙綜合征的診療進展

李幸，翟春寶

直腸前突是指直腸前壁通過陰道后壁突出形成的直腸疝，在女性病人中是一類常見的疾病，大約50歲以上的女性中有30%～50%的人患有這種疾病［1］，而在許多女性中，直腸前突通常是無癥狀的，但它可能與排便障礙綜合征有關。直腸前突作為盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）的一種類型，主要表現為直腸經生殖系統與消化系統間的結締組織筋膜即直腸陰道隔的薄弱或缺損處突出到陰道后腔中。直腸前突作為出口梗阻型便秘的常見原因，常導致功能性便秘［2］。既往已有多種手術方式及治療手段致力于解決這個問題，但是結果各不相同。本團隊查閱中英文文獻，著眼于對近年來在直腸前突診治中的一些熱點問題，做綜合性概述。重點介紹幾種不同的手術入路，且對一些新技術、新理念做總結和介紹，以幫助研究者更好地研究直腸前突及排便障礙綜合征。

1 發病機制

直腸前突是繼膀胱前突之后第二常見的POP類型［3］。常伴有盆底缺損，直腸前壁通過陰道后壁突出形成直腸疝［3］。隨著遺傳、年齡及后天的因素，包括生產次數、陰道分娩史、盆腔手術史、肥胖、教育水平、便秘和腹壓增加等因素，導致直腸陰道隔完整性的喪失，加上直腸陰道隔周圍的組織被破壞，使陰道后壁抵抗來自直腸壓力的能力下降，致使直腸通過直腸陰道隔的薄弱或缺損處突出到陰道后腔，且盆底長期去神經支配導致直腸前突癥狀進一步加重，尤其導致便秘及排便障礙綜合征等一系列問題。此外有研究顯示，直腸前突在未產婦女中也常見［4］。

2 臨床表現

直腸前突常伴隨便秘和排便障礙綜合征，包括大便的不完全排空、經肛門或經陰道可見糞污， 德國的Schwandner［5］發現很多時候這類型癥狀被認為是大便失禁。有的癥狀還表現為陰道后部隆起感、性交困難、骨盆壓迫感等。

3 診斷與評估

3.1 方法及選擇 直腸前突常通過臨床癥狀及體格檢查確診。而直腸前突的功能評估可以通過動態成像進行，例如通過磁共振或X線透視下排糞造影，且需對直腸和陰道均進行評估［5］。Tan等［6］研究發現經肛門超聲也是一種有價值的POP評估方法，尤其是在真性直腸前突的診斷中具有重要價值。但是也有學者研究發現經肛門超聲上真性直腸前突似乎與直腸前突的臨床癥狀嚴重程度并無實質的聯系。因此其臨床癥狀及輔助檢查評估之間存在分離［7］。

除經肛門彩超外，經會陰彩超也是評估直腸前突的重要成像手段。在一項針對超聲和排糞造影在評估直腸前突嚴重程度方面一致性的研究［8］中發現，坐位和蹲位下直腸造影和超聲檢查在測量肛門直腸角和直腸前突深度方面具有良好的一致性。進行經會陰超聲檢查時，采用蹲姿、坐姿和左側臥位時，肛門直腸角度、直腸前突深度、直腸前突體積等方面均存在明顯差異。因此采取坐位和蹲位行經會陰超聲檢查可作為直腸前突病人的首選影像學檢查。

3.2 直腸壓力梯度 Tan等［9］認為直腸陰道壓力梯度是POP病人出現直腸前突的危險因素。直腸陰道壓力梯度＞27.5 cm水柱建議作為升高壓力梯度的分界點。

3.3 重視查體的重要作用 既往診斷評估直腸前突時常依賴于排糞造影、超聲檢查及肛門測壓等手段，但我們不明確括約肌壓力是否與直腸前突的形成相關，最新的研究證實了括約肌壓力增加不會引起近端的腸管梗阻和擴張，因此直腸括約肌壓力增加并不會導致直腸前突，且直腸前突的存在也并不依賴于括約肌壓力的增加［10］。而在排便障礙綜合征的病人中，排糞造影顯示的直腸前突不一定等同于查體顯示的直腸前突。查體顯示的直腸前突比排糞造影顯示的直腸前突更能有效地作為術前的評定［11］，因此建議術者術前制定手術方案時必須要做好查體，不可過分依賴排糞造影及超聲檢查等。

3.4 甲烷在直腸前突中的應用 近年來發現直腸前突導致的便秘可能與產生甲烷的腸道細菌有關。Lee等［12］研究了直腸前突便秘病人的呼吸甲烷水平和結腸動力的臨床特征，33例病人接受乳果糖甲烷呼吸試驗（LMBT）、結腸標志物研究、肛門直腸測壓、排糞造影和腸道癥狀問卷調查，發現LMBT可能適用于直腸前突便秘病人。此外，直腸乙狀結腸或肛門直腸壓力升高可能與甲烷呼吸水平有關。呼吸甲烷可能是檢測直腸前突便秘病人的一項重要指標，但其內在機制尚不明確，未來需要大樣本實驗探討其內在機制，期待將來在臨床上的應用。

4 管理

直腸前突癥狀較輕時可采取保守治療［2］，包括高纖維素飲食、增加飲水量和軟化大便等。此外，盆底理療、凱格爾運動、縮肛運動等可用于改善直腸前突癥狀。而癥狀較重時則需外科手術，按手術入路的不同，可采取經肛門、經會陰、經陰道和經腹手術等。既往的很多文獻表明，婦科醫生傾向于經陰道入路，外科醫生更傾向于經肛門及經會陰入路。經腹入路，即腹側網狀直腸固定術，主要適用于高位直腸前突、直腸前突與直腸內脫垂、會陰下降綜合征及生殖器脫垂，或禁忌經會陰和經陰道修復的病人［5］。

目前外科治療仍然缺乏循證醫學證據，直腸前突是排便障礙綜合征的原因還是后果仍存在爭議。因此，手術矯正直腸前突的適應證應謹慎考慮［5］。

5 治療直腸前突的術式及入路概述

5.1 經肛門直腸前突修補術 經肛門入路有幾種不同的方式，常見的有吻合器痔上黏膜環切術（PPH）、經肛門吻合器直腸切除術（STARR）、直腸黏膜縱行折疊術、經肛內窺鏡切割縫合器直腸前突修補術（Bresler）等。本研究著重介紹經典術式及近年來新開展的術式，以幫助研究者開闊視野選擇更適合的方案。

5.1.1 經肛門直腸前突修補經典術式 Sullivan術，一般在擴肛后，在直腸前壁上以腸管縱軸為方向，沿肛緣及齒狀線向上的方向，緊貼黏膜層切除突出的黏膜，然后縱向縫合直腸肌層，沿著直腸軸線，然后橫向做Y形縫合以關閉缺損的黏膜，達到使直腸黏膜提升的作用。Block、Sarles、Sehapayak等學者在Sullivan的基礎上提出了幾種不同的縫合技巧，形成了直腸前突經肛門修補的經典術式。曾有國外學者研究了30例因癥狀性直腸前突行經肛門修補術的病人，發現其中2/3的病人在1年時大便失禁得到改善，直腸前突經肛門修補術可改善便秘和便秘特異性生活質量［13］。也有部分術者嘗試經肛門修補后聯合經陰道行后陰道會陰縫合術，修復直腸陰道隔及海綿體韌帶后，對直腸前突達到解剖學的修復。Kim等［14］比較了經肛門修補術和經肛門修補術與后陰道修補術的效果，發現后者在直腸感覺、感覺閾值（P=0.001）和早期排便沖動（P=0.003）方面差異有統計學意義且復發率低，聯合經陰道修補術可通過改善直腸陰道隔來幫助緩解一些癥狀，增加一種簡單的治療方法有可能降低復發率。

5.1.2 STARR術 1998年Longo針對直腸前突或合并直腸內脫垂的病人行肛管內吻合器切除術，使用PPH術的固定器械，使用圓形雙吻合器，對直腸壁脫垂行前后雙切除，這種手術叫作STARR。一項關于262例因直腸前突伴梗阻性缺損綜合征行STARR治療后的女性病人的研究，評估其術后的效果及復發率，發現其并發癥及復發率低，無死亡病例［15］。因此STARR是一種安全、有效、微創的治療直腸前突合并排便障礙綜合征的技術。也有國內的學者發現在內窺鏡的幫助下行STARR術操作簡單，近期和中長期療效滿意［16］。與Sullivan術相比，STARR明顯縮短了住院時間，且兩者手術效果之間差異無統計學意義，但需警惕直腸陰道瘺、直腸穿孔或直腸壁血腫的發生［15］。

5.1.3 單環形吻合器直腸黏膜切除術 即用于治療痔瘡及脫垂相關的單環形吻合器切除全層直腸壁組織，以達到治療直腸脫垂的目的。單環形吻合器直腸黏膜切除術（TRREMS）較適應于直腸前突及合并直腸黏膜內脫垂的病人，且TRREMS術可顯著改善病人的排便障礙，具有滿意的解剖和功能結果，且有術后疼痛和并發癥發生率低的優點，但其研究樣本量小，須行進一步的前瞻性研究來明確其與STARR術及經肛門修補術的優勢及不足［17］。

5.1.4 Khubchandani聯合吻合器直腸后壁切除術STARR屬于已經成功并被廣泛使用的技術。然而其在前壁修復中的有效性值得懷疑，國內山東齊魯醫院的研究者［18］發明了一種新型的直腸前突修補術，即Khubchandani氏聯合吻合器直腸后壁切除術。其后壁修復和STARR相似，第1步包括進行吻合器直腸后壁切除，第2步在齒狀線處做1個長度為2～3 cm的橫向切口，但不要太靠近縫合線，在橫向切口的邊緣做垂直切口并延伸至肛門內約7 cm。并且切口要到達肌層。因此一個U形的黏膜肌瓣做成并取出，此外，3～5條中斷的橫形傷口使用3-0可吸收縫線從齒狀線到皮瓣邊緣縫合，以折疊松弛的直腸陰道中隔，從而加強前壁。然后在切口的近端和遠端使用兩條垂直縫線將切口折疊起來，切除大部皮瓣以進一步加強前壁和橫膈肌。研究表明，此術式是一種有效、可行、安全的手術方法，對直腸前突的損傷較小［18］。但其研究樣本量有限，須行進一步的前瞻性對照研究來對比其與單環及雙環形吻合器吻合及與經典術式的優勢及不足。

5.2 經會陰直腸前突修補術 傳統的經會陰直腸前突修補是在陰道口與肛門之間，橫向貼陰道背側行弧形切口，將陰道的后壁與會陰體、直腸陰道隔充分游離至宮頸水平，并實現陰道黏膜與直腸壁的分離，再縫合兩側的肛提肌筋膜使其向中間聚集，并修復、重建會陰體以加固直腸陰道隔薄弱區。而經會陰入路根據修補直腸陰道隔方向的不同分為水平折疊術及垂直折疊術，或經會陰修復加網狀物置入、結合括約肌切開術等。總體上有學者研究總結了經會陰入路的優勢，主要是其與經肛門入路比不經肛門不會破壞肛門括約肌的收縮功能，且與經陰道入路比其不會破壞陰道黏膜，因此圍術期感染等并發癥的發生率明顯減少［19］。經會陰直腸修補術后臨床癥狀改善的病人肛門壓力無明顯增加，首次直腸感覺閾值、首次沖動閾值、強烈沖動閾值和MTV閾值顯著降低。與之形成鮮明對比的是臨床癥狀未改善的病人其肛門壓力顯著增加，感覺閾值顯著降低［20］。從肛門測壓的結果判斷經會陰直腸修補術可改善臨床癥狀。

5.2.1 直腸陰道隔的水平折疊與垂直折疊術 有一項針對40例病人的隨機臨床試驗［21］，評估了直腸陰道隔垂直折疊術（VP）與水平折疊術（HP）的術后效果。結果顯示這兩者均為有效的治療手段，直腸陰道隔的VP和HP折疊術對排便障礙綜合征的癥狀改善和并發癥發生率相關。與VP相比，HP對直腸前突的縮小改善更大且能更好地改善性交困難，因此，經會陰修復中可盡量行水平折疊。

5.2.2 經會陰修復加網狀物置入 既往有多項研究顯示與其他技術相比，經會陰直腸前突修補術無論是單獨筋膜修補術，還是與補片增強術相結合，都被認為可以降低并發癥的風險。一項納入566例病人的研究顯示，經會陰直腸前突修補術并發癥發生率與經肛門直腸前突修補術相似［22］。同年，另一項25例患有單純癥狀性直腸前突的女性，采用豬真皮脫細胞膠原基質生物網狀物（Permacol?）經會陰修復，發現每個病人的功能結果都有所改善，且術中或術后均無重大并發癥，經會陰途徑Permacol?直腸前突修補術似乎是一種有效且安全的方法，可避免與使用合成網片相關的一些并發癥［23］。然而，由于缺乏高質量的比較數據，因此尚不可能對手術方法進行直接比較，只是對臨床工作者使用補片加強對并發癥等的預測有一定的數據支持。隨著生物學技術的發展，將來發明可降解及可與組織融合的生物補片也是值得期待的。

5.2.3 經會陰修補術與內括約肌部分離斷術結合Esposito等［24］的研究顯示，經會陰修補術結合內括約肌部分離斷術在直腸前突的治療中可以獲得非常好的治療效果，但有引起病人暫時性大便失禁的風險。也有研究顯示加做內括約肌部分離斷術會發展為輕微的大便失禁，但此過程可逆［25］。但括約肌壓力并不會改變直腸前突的壓力［10］。因此加做內括約肌部分離斷是否能對病人足夠收益，還需進一步討論。

5.3 經陰道修補術

5.3.1 經陰道修補術的優勢 經陰道修補術需打開陰道后壁，將直腸陰道隔折疊、縫合至中線水平，或將其缺損部位固定至宮頸周圍環。經陰道手術能更好地暴露直腸陰道隔及周圍的筋膜及肛提肌等，且其不切開直腸，因此一直都被婦科醫生青睞［26］。與經會陰修復相比，有住院時間短、術后性相關生活質量改善明顯等優勢，且術后6～12個月，經陰道修補術后便秘評分的下降明顯高于經會陰修補術后［26］。經肛門和經陰道修復似乎對結果沒有發現明顯的影響。但是經陰道修補術可能會導致直腸和會陰感染、直腸陰道膿腫等發生率增高［27］。

5.3.2 經陰道直腸前突折疊術 這種經陰道技術需要通過縫合直腸肌層來折疊直腸前壁。有一項關于139例女性病人的研究，發現經陰道直腸前突折疊術后所有病人術前的癥狀除了肛門失禁無改善外，其余癥狀均有改善，如便秘（P＜0.05）、排便障礙（P＜0.05）等。因此直腸前突折疊術是一種新的外科技術，在中期內具有良好的主客觀臨床效果［28］。

5.3.3 陰道支架在直腸前突合并出口梗阻性便秘中的使用 我國的學者設計了一種材料為聚丙烯組成的陰道支架［29］，旨在加強子宮骶韌帶直腸陰道中隔會陰體系統，陰道支架為倒梯形結構，上邊緣更寬，可以加強子宮骶韌帶，下緣較窄可以加強會陰體。支架主體結構可加強直腸陰道筋膜。支架表面有孔不妨礙陰道分泌物的分泌。且附設一可拆卸的手柄，在日常生活中，病人可以取下手柄，將支架留在陰道內以緩解直腸前突。手柄可以根據個人需要排便時，以方便病人給直腸方向施加壓力預防直腸疝到陰道，因此緩解出口阻塞性便秘的癥狀。婦科醫生根據陰道長度選擇適合的支架給病人使用。對于不愿行手術的病人，可作為一種有效、可行、安全的方法。

5.4 經腹直腸前突修補術 微創手術治療盆底脫垂既往被證明是可行和安全的，尤其是行腹腔鏡腹側直腸固定術（laparoscopic ventral rectal fixation，LVR）在直腸脫垂中的效果已經得到了很多研究的肯定，這里將不再贅述。而也有將此類技術成功應用于直腸前突的報道，在直腸前突病人中行LVR一方面可以為直腸腔提供滿意的解剖學矯正，另一方面由于腹腔鏡操作的高倍放大效應又可保護直腸周圍的自主神經［30］。2011年Wong等［30］評估了41例接受腹側網狀直腸結腸切除術（機器人輔助或腹腔鏡）治療的病人，發現只有術前梗阻性排便綜合征評分＞6的病人術后有顯著改善（P=0.030），但可提供令人滿意的解剖矯正和功能結果，因此對于癥狀較重的病人行LVR術或機器人輔助手術可能會改善陰道舒適度和性功能障礙。近年來隨著此類手術的推廣，其術后并發癥及手術效果等方面的研究也開始增多，與經陰道修補術等相比，腹腔鏡腹側網狀直腸固定術［31］和經陰道修補術都是治療直腸前突的有效方法，與經陰道修補術相比，LVR具有更好的解剖矯正效果，在便秘、性生活和生活質量方面有更大的改善。盡管LVR的手術時間比經陰道修補術長，但兩種手術的并發癥發生率相當。近年來也有研究［32］評估了LVR治療直腸腸套疊和/或直腸前突后的長期功能和生活質量，發現對大便失禁的改善效果令人滿意，而對便秘的改善可持續性一般，因此我們對經腹直腸前突修補的時效性仍需要更多的關注。

5.5 一些新的修補術

5.5.1 序貫縫合固定術（sequential transfixed stich technique，STST） 此術式不同于以往的直腸前突修補術，合并黏膜脫垂的病人不符合STST的條件。Fabio 等［33］研究了100例有癥狀的直腸前突病人接受了STST治療。STST是治療無直腸黏膜脫垂的直腸前突的一種可行、安全、經濟的方法。該方法不會增加術后肛門失禁的風險，住院時間短。STST顯示出與其他經陰道和經肛門入路一致的長期結果。

5.5.2 骶尾部固定聯合直腸前突進行后路修復術（PR） 有一項關于對2004—2014年間接受骶尾部固定術（SCP）的病人的隨訪，其中185例（53.8%）病人僅行SCP，159例（46.2%）病人行SCP（46.2%）同時進行了PR，結果顯示兩組病人的總體修復失敗率為10.2%［95%CI：（7.4%，13.8%）］，其中SCP組的失敗率為13.5%（25例），而SCP+PR組的失敗率為6.3%（10例）（P=0.03）。多元logistic回歸分析顯示，與SCP+PR組相比，SCP組的校正失敗率為2.79%［95%CI：（1.25%，6.23%），P=0.01］，差異有統計學意義［34］。因此在SCP的同時進行后路修復可降低失敗的概率，而不會增加性交困難或新發性排便功能障礙的發生率［34］。

5.5.3 復發脫垂病人的診治 針對此類問題，并無統一及規范術式。Solomon等［35］報告了1例病人因POP接受多次手術后復發性側腸膨出和直腸前突的病例，包括陰式子宮切除術、膀胱頸懸吊術、前陰道修補術、特定部位的直腸前突修復術、網片植入術、髂尾肌穹窿懸吊術、經閉孔尿道下懸吊術。由于復發，病人接受了機器人輔助的腹腔鏡骶尾部切除術、經閉孔無張力陰道吊帶置入術、直腸前突修復術和膀胱鏡下會陰縫合術。隨后出現排便出口梗阻和便秘，隨后接受了STARR術。病人再次出現排便功能障礙，并反復出現側腸膨出和直腸前突。腹腔鏡下使用輕質聚丙烯網片治療復發。術后恢復順利。兩年后，病人報告排便癥狀減輕，無進一步癥狀性脫垂。因此針對復雜性病例，一定要個體化制定診療方案，做一些嘗試與治療。

6 總結與展望

直腸前突為出口梗阻型便秘及排便障礙綜合征的重要因素。主要原因為直腸通過直腸陰道隔的薄弱或缺損突出到陰道后腔中，會表現出便秘及排便障礙等癥狀，可通過臨床癥狀及體格檢查確診，通過磁共振或X線透視下排糞造影及經肛門彩超及經會陰彩超、直腸陰道測壓等檢查進行診斷及評估，但需注意超聲等檢查與直腸前突的臨床癥狀嚴重程度并無實質的聯系，因此更需重視術前查體的重要作用，近年來發現呼吸中甲烷水平也可作為直腸前突的評估指標，希望更多的實驗支持，以進一步運用到臨床工作中。關于外科治療，可采用經肛門、經會陰、經陰道和經腹手術等入路，經肛門入路仍被認為是安全有效的手段之一，除經肛門經典術式及STARR等外，單環形吻合器及Khubchandani聯合吻合器直腸后壁切除等術式均被報道有效。經會陰入路可減少直腸黏膜及陰道黏膜的破壞、減少圍手術期感染率，而使用一些新型補片并不會增多其并發癥。經陰道入路與經會陰修復相比，有住院時間短、術后性相關生活質量改善明顯等優勢，但仍需擔心直腸和會陰感染、直腸陰道膿腫等發生。隨著腹腔鏡技術近年來在直腸前突的廣泛使用，對于高位直腸前突或伴有盆腔臟器脫垂的疾病，經腹直腸固定術能達到良好的解剖學效果［1］，但對便秘改善的持續性一般。因此需要針對特定病人，個體化、針對性地設計治療方案，結合病人直腸前突情況及合并癥、術者操作習慣來選擇合適的入路及術式。且隨著生物材料、生物技術、工程學的發展，一些新的生物補片、機器人手術、陰道支架等技術等運用到直腸前突的治療中，一些新的指標如呼吸甲烷等來進行術前術后的診斷及評估。期待聯合外科、婦產科、影像、內科等多學科制定世界范圍內的診療規范，為直腸前突病人帶來福音。