DPMAS聯合血漿置換治療藥物性肝損傷誘發(fā)急性肝衰竭1例

賈剛剛 李斌 盧利霞 于曉輝

患者,男性,66歲,主訴納差10 d,黃疸5 d。

現病史:患者于入院10 d前因拔牙口服“甲硝唑膠囊(0.5 g,3次/d)、布洛芬緩釋片(0.3 g,3次/d)”(兩天療程),7 d后出現納差,無腹痛、腹脹、乏力、反酸等不適,患者及家屬未重視,未診治。入院5 d前患者發(fā)現全身皮膚黏膜及鞏膜黃染,伴乏力、納差,無腹脹、腹痛,無惡心、嘔吐,無反酸、燒心,感頭暈,無頭痛,無胸悶、氣短、胸痛等不適,遂就診于民勤縣人民醫(yī)院。超聲檢查提示:①肝彌漫性病變,符合肝硬化聲像圖改變;②膽囊結石(多發(fā)),膽囊炎;膽囊壁增厚,膽囊壁膽固醇結晶;③脾、胰、腎聲像未見異常;④右側胸腔積液(少量);⑤雙側輸尿管不擴張。胸、腹部CT顯示:①兩肺散在病毒性肺炎;②兩肺肺氣腫;③兩肺彌漫性泛細支氣管炎;④冠狀動脈及主動脈管壁鈣化;⑤兩側胸膜局限性增厚;⑥肝硬化?⑦膽囊結石并膽囊炎;⑧右側腹膜炎。肝腎功能和電解質檢查:ALT 1619.4 U/L,AST 1517 U/L,總膽汁酸379.59 μmol/L,總膽紅素(TBil)347.9 μmol/L,直接膽紅素(DBil)214.79 μmol/L,間接膽紅素(IBil)133.11 μmol/L,ALP及γ-GT未見異常;腫瘤指標:AFP 172.13 ng/mL。考慮:急性肝功能衰竭,給予患者保肝、利膽、去黃、助消化等對癥治療。復查肝腎功能和電解質檢查:ALT 1153.2 U/L,AST 954 U/L,總膽汁酸373.97 μmol/L,TBil 291.48 μmol/L,DBil 184.94 μmol/L,IBil 106.54 μmol/L。效果欠佳,患者及家屬為進一步診治來我院就診,急診以“急性肝衰竭”收住。病程中患者神清、精神可,飲食欠佳,睡眠可,大便2 d未解,小便明顯變黃,近期體重未見明顯減輕。

既往高血壓病史2年,未堅持服藥,平日監(jiān)測血壓控制可。2014年因外傷行“腸切除術”。有輸血史,無輸血反應。余既往史無特殊。

個人史:無吸煙史,平素無飲酒史。入院20 d前曾飲白酒約80 mL。

婚育史、家族史無特殊。

入院查體:生命體征平穩(wěn), 神清, 精神可, 全身皮膚黏膜、鞏膜黃染, 下腹部正中線可見長約8 cm縱行手術瘢痕,心肺無特殊。

入院診斷:急性肝衰竭。

入院輔助檢查:血常規(guī): WBC 7.62×109/L, RBC 4.59×1012/L, PLT 75×109/L, HGB 142 g/L。肝,腎,電:γ-GT 107.00 U/L、TBA 258.6 μmol/L、K+3.32 mmol/L、ALT 452 U/L、AST 108 U/L、ALP 89 U/L 、TBil 334.05 μmol/L、DBil 215.10 μmol/L、IBil 118.95 μmol/L、Alb 36.8 g/L、PA 20 mg/L。血凝七項:INR 1.86、PTA 36.6%、PT 21.4 s、APTT 49.8 s、ATⅢ 28.8%、FIB 0.53 g/L。尿常規(guī):膽紅素2+,AFP 613.83 μg/L。感染監(jiān)測:IL-6 9.1 pg/mL、PCT 0.124 ng/mL。便常規(guī)+潛血、肝炎系列、自身抗體基本組合、自身免疫性肝抗原譜、抗肝、心肌抗體、BNP未見明顯異常。胸腹部CT檢查提示:①雙肺間質增生。②雙肺上葉結節(jié)狀及條索狀稍高密度影,多考慮陳舊性病灶,建議隨診。③左側葉間裂走行區(qū)及左肺下葉背段胸膜下小結節(jié),多考慮硬結灶。④雙肺下葉胸膜下絮狀稍高密度影,考慮肺血墜積。⑤左肺下葉外基底段胸膜下肺大泡。⑥縱隔內及雙肺門鈣化淋巴結。⑦心影增大;冠脈及主動脈硬化。⑧雙側胸膜局限性增厚粘連。⑨肝硬化表現;脾大;少量腹水。⑩肝實質內密度不均勻性減低,考慮不均勻性脂肪肝?膽囊頸部腔內斑片狀高密度影,多考慮結石。行心電圖檢查提示:竇性心律 62次/分,心電軸左偏,T波改變結合臨床,Q-T間期延長。腹部MR檢查提示:①肝實質致密,其內散布斑片狀異常信號影,符合肝損傷、早期肝硬化的MR表現。②肝內門靜脈分支周圍異常稍長T2信號影,淋巴回流瘀滯?③膽囊炎;膽囊頸部異常信號影,泥沙樣結石可能,請結合其他檢查。④少量腹水。2023年1月31日局麻下行經皮穿刺頸內靜脈置管術,分別于1月31日、2月2日、2月4日共行3次DPMAS人工肝治療,2月6日行雙膜血漿置換治療。

治療結果:該患者最終診斷為藥物性肝損傷可能,肝細胞型,急性,RUCAM 8分(很可能),嚴重程度4級。

患者在抗感染、保肝、去黃、通便、調節(jié)腸道菌群等支持治療的基礎上,共行DPMAS人工肝治療3次,血漿置換1次,轉氨酶、膽紅素及膽汁酸水平下降。急性肝衰竭達臨床治愈,2月16日患者要求出院回家休息。治療期間轉氨酶、血凝、血常規(guī)等指標變化如圖1所示。

圖1 肝臟相關指標變化

討論DILI可由劑量依賴性肝毒性藥物直接毒性引起,也可由劑量非依賴性的特異反應引起。非甾體抗炎藥是DILI的主要原因,布洛芬是最常用和最安全的非甾體抗炎藥之一,關于其誘發(fā)肝衰竭的報道較少。Casabona-Frances S等報道了一例布洛芬誘發(fā)的藥物超敏反應綜合征引起的急性肝衰竭[1]。研究者發(fā)現c-Jun N末端激酶2(JNK2)在布洛芬誘導的急性肝損傷中可以起到保護作用[2]。甲硝唑是一種硝基咪唑類抗菌藥物,關于其肝毒性及誘發(fā)的肝衰竭等也少有報道。2002年Bjornsson E等報道了一例中年婦女在2年前服用甲硝唑后出現的急性爆發(fā)性肝衰竭[3]。2013年Kancherla等[4]報道了一例極其罕見的甲硝唑誘導遲發(fā)性過敏性肝細胞性肝損傷的病例,很難與自身免疫性肝炎相鑒別。科凱恩綜合征患者服用甲硝唑誘發(fā)的肝衰竭病死率較高[5]。王維娜等報道了一例甲硝唑引發(fā)的重度肝損傷[6]。研究發(fā)現,飲酒與急性肝損傷、肝衰竭的嚴重程度有關。該患者既往無肝臟疾病史,平素無飲酒史,然于入院20 d前飲白酒約80 mL,入院17 d前口服布洛芬、甲硝唑2 d,故其肝衰竭的誘發(fā)因素不排除酒精因素所引起。

急性肝衰竭是一種罕見的危及生命的疾病,病死率高,表現為肝性腦病、黃疸、凝血功能障礙和免疫系統(tǒng)失衡。肝移植是急性肝衰竭“理想”的治療方法,然而,因供體肝臟的稀缺,廣泛應用于臨床仍無法實現。基于膽紅素吸附療法,DPMAS由兩種吸附劑組合而成,包括廣譜吸附柱(HA330-Ⅱ)和膽紅素特異性吸附劑(BS330)。研究表明,在慢加急性肝衰竭患者中,與DPMAS相比,血漿置換可以更有效地降低膽紅素,但伴隨著更高的白蛋白丟失。DPMAS聯合血漿置換可快速去除急性肝衰竭患者血液中的膽紅素和氨,補充血液中的必需物質[7]。目前針對DPMAS在急性肝衰竭中的應用研究較少,我們首次報道了DPMAS聯合血漿置換在藥物誘導急性肝衰竭中的療效,然而,仍需要更多的臨床試驗來驗證該方案的長期療效。

因此,臨床上應用甲硝唑、布洛芬的過程中,醫(yī)務人員、患者和家屬都應該高度重視其罕見的肝損傷甚至肝衰竭的發(fā)生。肝衰竭進展快,應用血漿置換治療后效果可能欠佳,臨床上應迅速調整了人工肝的治療方案,在積極進行內科支持治療的同時,將人工肝治療模式從單純血漿置換變更為DPMAS聯合血漿置換治療,可能會取得更為顯著的臨床療效,改善患者預后。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。