急性表現的自身免疫性肝炎的臨床和病理特征分析

鄭慕陽 胡海 范顯文

典型的自身免疫性肝炎(AIH)是一種慢性非特異性炎癥性疾病,主要特征包括自身抗體、轉氨酶和IgG水平異常升高,出現界面性肝炎、淋巴漿細胞浸潤以及肝細胞玫瑰花結[1-2]。診斷AIH常用標準是IAIHG評分,但急性表現的AIH病例可能缺乏該評分中描述的典型表現。研究發現約25%～40%的AIH病例是以急性形式發病的[3-4],早期準確診斷急性AIH可改善預后。本研究回顧AIH患者病歷資料,依據病情起病形式分為急性和慢性AIH,比較兩者臨床病理資料的差異,為早期診斷和及時治療提供有利信息。

資料與方法

一、招募對象

納入2012年1月—2022年6月期間廣西右江民族醫學院附屬梧州醫院收治并接受肝活檢的74例AIH患者,其中男性13例,女性61例,年齡(53.2±8.7)歲。AIH診斷符合1999年修訂的IAIHG評分要求(≥10分為治療前可能發生AIH,≥16分為治療前確診AIH)[5]。依據病情起病形式分為急性和慢性AIH,其中急性AIH需滿足以下至少一個條件:①總膽紅素(TBil)≥85.5 μmol/L;②轉氨酶水平(ALT/AST)≥10×正常值上限[6]。排除標準:①伴有其他肝功能損害疾病,如藥物性肝損傷、嗜肝性病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎或代謝性肝病;②患有惡性腫瘤、嚴重器質性疾病或精神嚴重障礙。研究為回顧性,無相關研究知情同意書簽署,肝活檢為侵襲性操作,操作前告知患者相關事宜并簽字。

二、研究方法

收集病例基線資料;采用XE 5000型血分析儀(Sysmex公司,日本)檢測血細胞;AU5800型生化分析儀(Beckman Coulter公司,USA)檢測血生化指標;ELISA法(吉林省凱瑞診斷制品有限公司)檢測IgG;酶聯免疫吸附法(深圳市亞輝龍生物科技有限公司)檢測自身抗體。

三、肝活檢

肝臟樣本通過超聲引導下經皮肝穿刺活檢獲得。獲取組織后經固定、包埋及染色處理,由本院資深病理醫師讀片。Scheuer評分系統評價炎癥分級、肝纖維化分期,其他病理表現評分標準如下,小葉炎癥(0至4分:無炎癥、碎片壞死、融合壞死、多軸壞死和大塊壞死);界面性肝炎(0至3分:無、輕度、中度和重度);門靜脈周圍炎性細胞浸潤(0至2分:無、少、多);膽管損傷(0至2分:無、膽管增生或空泡變性、膽管缺損);小葉炎性細胞浸潤(0至2分:無、少、多)。

四、統計學分析

采用SPSS 23.0處理數據,α=0.05。根據資料類型,采用t檢驗、χ2檢驗或Mann-WhitneyU檢驗進行比較。

結 果

一、基線資料

77例AIH患者急性、慢性AIH分別為32例、45例。兩組性別、年齡、IAIHG評分、肝外自身免疫性疾病及發病時間比較差異無統計學意義(P>0.05);臨床表現中,急性AIH患者黃疸、厭食及尿黃比例顯著高于慢性AIH患者(P<0.05)。見表1。

表1 急性和慢性AIH患者基線資料[%,(±s)]比較

二、實驗室指標

由表2所述,與慢性AIH患者相比,急性AIH患者TBil、ALT、AST、PT、INR、IgG及ANA滴度陽性率>1∶100顯著升高,而Alb則明顯下降,差異均具有統計學意義(P<0.05)。

表2 急性和慢性AIH患者實驗室指標[%,(±s)]比較

三、病理學表現

急性AIH的組織病理學為急性肝炎表現,急性、慢性AIH患者炎癥分級、小葉炎癥、界面性肝炎、玫瑰花結、門靜脈周圍淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞、膽管損傷及小葉中性粒細胞等比較差異具有統計學意義(P<0.05),而兩者肝纖維化分期比較差異無統計學意義(P>0.05),詳見表3。

表3 急性和慢性AIH患者病理學表現[%,(±s)]比較

討 論

既往研究報道稱,急、慢性AIH患者發病年齡存在著差異[7-8],本次研究并未發現兩者年齡有顯著性區別,需要對急性AIH發病年齡作進一步探究。此外,兩者肝外自身免疫性疾病發生情況方面也無明顯差異。Miyake等[9]研究表明,急性AIH患者并發自身免疫性甲狀腺疾病在歐美國家中較為常見。另一項日本研究則得出相反的結論。確定肝外自身免疫性疾病和急性AIH之間是否具有類似的遺傳易感性,需要今后大樣本、多中心的研究加以驗證。

本研究結果顯示,急性AIH患者黃疸、厭食及尿黃比例顯著高于慢性AIH患者,同時前者多項血液學檢查結果較后者更為異常,與先前的研究結論是相符合的[10]。以上結果間接說明了通過觀察AIH患者臨床表現、檢驗指標,可以在一定程度上用以區分急性和慢性AIH。不過有研究指出,僅憑實驗室檢查并不能對急性、慢性AIH加以區分,特別是當后者病情出現了急性加重。本研究發現,急性AIH IgG水平明顯高于慢性AIH,與其他研究的結果不同。這些研究表明,IgG并非急性期蛋白,短時間內急性AIH患者不會產生大量的IgG[11-12]。然而,上述研究并沒有對急性AIH和慢性AIH急性加重的病例進行區分,可能對研究結果產生了影響。另外,Onji等[13]報道,急性AIH患者ANA陽性率低于慢性AIH患者,與我們的結論不同,這一結果可能是由于慢性AIH急性加重的病例被招募到急性AIH中。

已有不少研究表明,急性AIH比慢性AIH的組織病理學表現更為嚴重,我們的研究結論也證實了這些研究結果。除了炎癥分級、界面性肝炎、玫瑰花結以及門靜脈周圍炎性細胞外,急性AIH比慢性AIH更易發生膽管損傷。Czaja等[14]報道,急性AIH病例中出現了破壞性和非破壞性膽管炎,甚至是膽管消失。Amontree等[15]研究表明,在急性AIH病例中可以觀察到肝纖維化和肝硬化改變。不過,我們發現急、慢性AIH患者肝纖維化分期沒有顯著性差異。因為AIH可以在隱匿性發病后突然加重,同時確定急性AIH是否表現為明顯的肝纖維化也較為困難。

綜上所述,急性AIH以急性肝炎表現為主,臨床表現、血清學檢查可以初步區分急慢性AIH。組織病理學中,除了炎癥分級高、界面性肝炎、玫瑰花結以及門靜脈周圍炎性細胞外,急性AIH還易出現膽管損傷,應重視長期隨訪。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。