肝硬化患者并發食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險因素及再出血防治

伍婷 唐奇遠 廖雪姣 賴長祥 何清

肝硬化被定義為慢性肝病的終末階段,全球死亡率呈逐年上升趨勢,它的防治目前在臨床實踐中仍然是一個具有挑戰性的問題。肝硬化伴門靜脈高壓可導致食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB)、腹水、肝性腦病及肝腎綜合征等多種并發癥。其中EGVB是肝硬化最常見且最危險的并發癥之一[1-2],約50%肝硬化患者存在靜脈曲張,并以每年5%～15%的速度進展,出血率約為1/3[3],即使采取最先進的方法,死亡率也通常達到20%[4]。本研究選擇深圳地區肝硬化患者的臨床資料進行組間分析比較,旨在探究該地區EGVB的獨立危險因素及再出血的防治現況,為臨床診治提供參考依據。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年1月—2020年12月就診于深圳市龍崗中心醫院、深圳市南山區人民醫院、深圳市第三人民醫院、深圳市鹽田區人民醫院、中山大學附屬第七醫院的肝硬化患者548例。將合并EGVB患者212例作為出血組,男性166例,女46例,平均年齡(50.29±10.94)歲。另選擇同期無EGVB患者336例作為非出血組,男性258例,女性78例,平均年齡(49.74±11.78)歲。肝硬化診斷依據《肝硬化診治指南》相關標準[5],所納入患者均經內鏡確診。排除標準:已進展至肝癌或合并其他系統惡性腫瘤、合并重要器官功能障礙及精神疾病者、臨床資料不全者。

二、方法

收集548例患者的基本信息,包括年齡、性別、肝硬化病因,實驗室檢查包括血常規[血小板(PLT)]、肝功能[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、白蛋白(Alb)、總膽紅素(TBil)]、凝血功能[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)],影像學檢查包括脾臟直徑、門靜脈直徑、脾靜脈直徑、肝硬度測定值(LSM)、控制衰減指數(CAP)、有無腹水。以上指標均為入院后首次檢測結果,且相互之間間隔在2周內。對患者住院期間所有臨床表現及輔助檢查綜合后獲得Child-Pugh評分及判定有無肝性腦病。

三、統計學方法

結 果

一、一般臨床特征

兩組在肝硬化病因、Child-Pugh分級、有無腹水、有無肝性腦病、PLT、ALT、Alb、PT、脾臟直徑的差異有統計學意義(P值均<0.05)。兩組在年齡、性別、種族、AST、TBil、APTT、門靜脈直徑等因素的差異無統計學意義(P值均>0.05),見表1。

表1 出血組與非出血組臨床資料的單因素分析

二、Logistic分析結果

將單因素分析結果中存在統計學意義的9項因素進行多因素logistic回歸分析。結果提示PLT和Alb 2項相關因素與EGVB呈負相關,OR值在0～1之間;合并腹水與EGVB呈正相關,OR值為3.068,見表2。

表2 出血組與非出血組多因素Logistic分析

三、再出血防治現況

212例出血組患者中行再出血預防治療約51.4%(109/212)。其中包括內鏡治療82.6%(90/109)、手術治療1.8%(2/109)、介入和肝移植治療均為0.9%(1/109)、聯合治療13.8%(15/109)。

討 論

EGVB是一種潛在危及生命的肝硬化門靜脈高壓相關并發癥,一旦發生,易導致失血性休克和肝性腦病。目前內鏡和肝靜脈壓力梯度檢查被視為診斷及預測肝硬化并發EGVB的最佳手段,但兩者均為有創檢查,臨床上應用受限[6-7]。探究肝硬化合并EGVB的相關危險因素對降低患者病死率和改善預后十分重要,但各個研究結論并不統一。

Alb是血漿中最主要的蛋白質,可維持機體營養和滲透壓。肝臟作為合成Alb的一個重要器官,當肝臟發生病變時可引起Alb產生減少。肝硬化患者肝功能差且飲食攝入減少,導致機體Alb水平下降。本研究多因素分析提示Alb與EGVB呈負相關,為其保護性因素,這與LI等[8]研究觀點基本相符。腹水的產生主要由門靜脈壓力增高和低白蛋白血癥所致,是肝功能失代償期開始的征象之一。多因素logistic回歸分析表明,合并腹水是肝硬化并發EGVB的獨立性危險因素,與高慧茹等[9]研究一致。腹水增多時可引起門靜脈壓力進一步升高,從而導致EGVB。因此,對于伴有腹水、低白蛋白血癥的肝硬化患者,在治療階段應積極予補充優質蛋白、引流腹水、適時利尿及減輕門靜脈壓力等治療,以達到降低曲張靜脈出血風險的目的。

近年來,隨著食管靜脈曲張無創診斷的熱潮,PLT單獨或聯合其他指標如LSM、血小板/脾臟直徑(PC-SD)、AST/PLT(APRI)等作為無創參數被廣泛用于預測高危食管靜脈曲張[10-13]。國外一項研究報道認為,PLT是預測食管靜脈曲張的最佳指標,此外,其預測食管靜脈曲張出血的曲線下面積(AUC)可達0.76,隨著PLT的下降,靜脈曲張出血風險逐漸上升[14]。本研究多因素logistic回歸分析發現PLT為EGVB的保護性因素,結論與上述報道類似。PLT在臨床工作中容易獲得,有助于協助醫生進行初步評估和制定決策,其在食管靜脈曲張或出血風險的預測方面在未來可能有重要應用前景。Child-Pugh分級是包括Alb、TBil、PT、腹水及肝性腦病在內的綜合性指標,可反映肝臟儲備功能,肝臟損傷程度越重,其分級越高。研究表明,高Child-Pugh評分與EGVB風險及出血患者的預后相關[15]。本研究單因素分析表明,出血組患者Child-Pugh評分相對于非出血組更高,而多因素分析結果則提示,該指標還不屬于引發EGVB的獨立性影響因素,這與既往研究結果存在一定的差異[16-17]。目前Child-Pugh分級對于預測靜脈曲張出血風險仍然存在爭議,值得進一步研究予以驗證。

對于肝硬化并發EGVB患者而言,二級預防的目標是在首次出血控制至少5 d后預防復發性靜脈曲張出血。本研究中,約51.4%的 EGVB患者接受了二級預防治療,其中包括90例患者單行內鏡治療,藥物聯合內鏡治療僅5例,這與國內外指南廣泛推薦的標準方案[1, 18-19](非選擇性β受體阻滯劑聯合內鏡下預防性套扎治療治療)存在較大差別。介入治療如門體分流術(TIPS)目前主要用于肝功能Child-Pugh C級、無手術指征的肝硬化伴EGVB患者[20],與內鏡治療相比,術后再出血率較低。本研究中僅1例接受TIPS,這可能與其尚未在深圳地區各家醫院廣泛開展、部分患者未達到適應證、術后易發生肝性腦病等因素相關。深圳地區醫療技術相對先進,居民整體受教育水平高,但人員流動性大、患者就診習慣不同及分級診療制度不完善等不利于進行隨訪研究。因此,后續還應增強該地區醫患雙方對EGVB防治的觀念意識,加大高危人群的篩查及再出血的防治,實現多學科合作。

綜上所述,合并腹水為影響深圳地區肝硬化并發EGVB的獨立危險因素,而Alb和PLT為其保護性因素,臨床應予以重視高危因素并采取相應策略以預防曲張靜脈破裂出血的發生,同時,改善Alb和PLT對降低出血風險可能有重要意義,必要時可考慮行規范性二級預防治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。