認知性訪談在以照顧者為中心的溝通量表跨文化調適中的應用

胡燕利，謝家興，魏曉燕，郭 丹，原婷婷，王麗敏，劉亦娜，陳 敏

1.中國康復研究中心北京博愛醫院，首都醫科大學康復醫學院，北京 100068；2.北京大學中國衛生發展研究中心；3.吉林大學第一醫院；4.山西醫科大學第一醫院

全球因不同病因導致的不愈合傷口（慢性傷口、難愈傷口或復雜傷口）的患病率為1.51‰～2.21‰[1]，且患病例數逐年上升。慢性傷口老年病人由于多病共存、全身狀況欠佳及護理難度大等特點，家庭照顧者不僅要提供不同程度的照顧，而且是重要護理、治療決策的代理決策者。研究顯示，多數家庭照顧者常感到孤立和不知所措[2-3]。因此，迫切需要評估醫療團隊與慢性傷口老年病人家庭照顧者之間的溝通程度，而目前國內缺乏相應的評估工具。以照顧者為中心的溝通量表（Caregiver-Centered Communication Questionnaire,CCCQ）是由美國賓夕法尼亞大學護理學院生物行為健康科學系George Demiris 博士于2020 年研發，研究證實該量表可在不同的疾病條件下，用于評估醫療團隊以家庭照顧者為中心的溝通程度[4-5]，是可靠的評價工具。認知性訪談是以Tourangeau 的認知理論為基礎，由Geiselman 等[6]提出的一種以心理學為導向的研究方法，已被國內外廣泛用于量表或問卷的研發和漢化，在提高量表或問卷的科學性、準確性中發揮著重要的作用[7-9]。本研究旨在采用認知性訪談對以照顧者為中心的溝通量表進行漢化，并評價中文版CCCQ 在慢性傷口老年病人家庭照顧者中的信效度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2022 年7 月—8 月就診于北京市某三級甲等醫院門診換藥室符合慢性傷口診斷標準的老年病人，其家庭照顧者作為訪談對象。納入標準：1）慢性傷口老年病人的配偶、子女、兄弟姐妹等，且每天照顧時間≥4 h；2）年齡≥18 歲；3）具有清晰的認知，良好的溝通和閱讀能力，能夠獨立完成訪談；4）自愿參加研究。排除標準：1）與病人為雇傭關系（護工或保姆）；2）病情危重的病人家庭照顧者。本研究經中國康復研究中心倫理委員會審核通（審批號：CRRCIEC-RF-SC-005-01）。依據《跨文化研究工具翻譯和調適指南》[10]建議：文化調適過程中應對10～40 名目標人群進行認知性訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 初始量表的形成

通過郵件與原作者取得聯系，獲得CCCQ 在我國的使用授權，嚴格按照Brislin 模式進行漢化[11]。1）翻譯：邀請2 名母語是中文的研究者對量表進行獨立翻譯，形成2 份中文版CCCQ-1 和CCCQ-2； 2）綜合：2 名具有中、英文雙語成長環境的研究者組織所有翻譯者共同參與討論，形成CCCQ 初稿。3）回譯：邀請2 名未接觸過原量表且有留學經歷的研究者進行獨立回譯，形成回譯版CCCQ-1 和CCCQ-2。4）專家審閱：邀請研究小組專家將回譯版CCCQ-1 和CCCQ-2 與原量表進行對比，找出語義不一致的條目，討論、修改、整合后形成綜合回譯版。5）定稿漢化版初測量表：將綜合回譯版量表發給原作者進行討論和修改后形成中文版CCCQ。

邀請具有護理學或心理學背景的專家進行內容效度評價。內容效度評價專家小組共5 人，其中1 名為護理質量控制專家，1 名為有心理治療師資質的臨床護理專家，2 名為慢性病護理管理專家和1 名從事慢性病護理研究的教育專家；本科2 名，碩士2 名，博士1 名；年齡35～58 歲；工作年限10～35 年；正高級職稱2 名，副級高職稱1 名，中級職稱2 名。內容效度評價專家小組結合理論知識和臨床經驗審核中文版CCCQ 的內容相關性，采用Likert 4 級評分法，評價量表的語言習慣、文化背景和內容相關性等內容，保證其文化適用性和內容對等性[12]。各條目水平的內容效度指數（itemlevel content validity index，I-CVI）為0.81～1.00，量表平均內容效度指數（scale-level content validity index，S-CVI/Ave）為0.928，表明量表內容與主題相關。該量表包括信息交換、與團隊的關系、情緒識別與應對、護理管理、決策制定5 個維度，共30 個條目，采用Likert 5 級評分法，分別為完全不同意(1 分)、不同意(2 分)、一般(3 分)、同意(4分)、完全同意(5 分)，總分為30～150 分，得分越高，表明醫療團隊與照顧者溝通過程中，以照顧者為中心的程度越高[4-5]。

1.2.2 訪談方式

言語探測法作為認知性訪談的常用技術，邀請受訪者完成量表后接受面對面的半結構式訪談。1）訪談前向受訪者解釋研究目的并征得同意。2）受訪者獨立填寫量表，對有疑惑的條目進行標注。3）填寫完成后，研究者根據訪談提綱對受訪者進行面對面的訪談，受訪者需回憶在填寫過程中的想法，以了解受訪者對量表各條目的理解情況。4）為避免外界打擾，訪談地點選擇在環境安靜的房間。本研究依據腳本化的訪談提綱[13]開展3 輪認知性訪談，為確保資料完整，訪談時記錄訪談筆記并全程錄音，時間控制在45 min 以內。

1.2.3 資料分析

根據錄音訪談結果進行文字的轉錄和分析。步驟：1）研究者當天對錄音資料進行轉錄，同時結合訪談時所做的訪談筆記進行分析；2）本研究將CCCQ 中的每個條目作為1 個獨立的主題，采用表格的形式進行歸納和整理，表格包括受訪者一般資料、CCCQ 每個條目的選項、一般性探查結果、觀察性探查結果、理解性探查結果、檢索性探查結果、舒適性探查結果和內容探查結果，共8 個欄目；3）依據訪談結果，提取有價值的信息，并標記重復的內容；4）及時向受訪者求證有疑問的內容；5）與課題小組對有問題的條目進行討論后決定是否需要修訂。

2 結果

2.1 受訪者基本情況

本研究共30 名受訪者接受認知性訪談（3 輪受訪者均無交叉），第1輪共20名受訪者，編號為1-Ⅰ1～1-Ⅰ20；第2 輪和第3 輪分別有5 名受訪者，依次編號為2-Ⅰ1～2-Ⅰ5、3-Ⅰ1～3-Ⅰ5。訪談平均時間為41 min。受訪者一般資料見表1。

表1 慢性傷口老年病人家庭照顧者基本情況 單位：人

2.2 第1 輪認知性訪談結果

共納入20 名受訪者（1-Ⅰ1～1-Ⅰ20）。1）一般性探查結果：受訪者1-Ⅰ5、1-Ⅰ8 建議將指導語的字體增大、加粗，便于提示受訪者更好地作答；其他受訪者對量表的設計、字體及條目的長度表示認可。量表共30個條目，篇幅為2 頁，填寫時間約7 min。2）觀察性探查結果：1-Ⅰ1、1-Ⅰ6 等5 人在回答條目16“我的醫療團隊讓我覺得我有這樣的感覺是正常的”時猶豫不決，表示需要明確“這種感覺”是什么感覺。3）理解性探查結果：受訪者1-Ⅰ3～1-Ⅰ5 在回答條目8“我的醫療團隊表示，他/她致力于我親人的護理”時無法準確理解“致力于”的含義；受訪者1-Ⅰ7～1-Ⅰ9 在回答條目23“我的醫療團隊幫助我確定優先事項”是什么意思時，對“優先事項”的理解各有差異。4）檢索性探查結果：受訪者1-Ⅰ7、1-Ⅰ11～1-Ⅰ14 在回答條目10“我覺得與我的醫療團隊有聯系”時，表示能理解這句話，但是感覺“有聯系”一詞表達不夠確切。5）舒適性探查結果：受訪者1-Ⅰ17 在回答條目24“我的醫療保健團隊幫助我駕馭復雜的醫療保健系統”時，建議將條目24中的“駕馭”改為“應對”；受訪者1-Ⅰ18、1-Ⅰ19 在回答條目18“我的醫療團隊幫助我處理情緒”時均表示感覺語句表達上不舒服，建議將條目18 中的“處理”改為“調節”更為貼切。受訪者Ⅰ3-Ⅰ5、Ⅰ14-Ⅰ16 在回答條目26“我的醫療團隊與我討論，我們何時何地進行交談”時感覺語句表達上比較生硬。6）內容探查結果：受訪者認為中文版 CCCQ 的條目用于評估醫療團隊與照顧者之間的溝通具有較強的相關性和特異性，未察覺缺少的內容。課題組結合受訪者的建議對第1 輪認知性訪談結果中存在疑義的個別條目進行了討論與修改，見表2。

表2 第1 輪認知性訪談量表條目疑義頻次及修訂方案（n=20）

2.3 第2 輪認知性訪談結果

將修改后條目進入第2 輪認知性訪談，5 名受訪者（2-Ⅰ1～2-Ⅰ5）對絕大部分條目能夠正確理解，僅有2-Ⅰ2 和2-Ⅰ3 兩名受訪者對條目24 中的“應對”一詞存在困惑。本研究專家小組結合病人建議對第2 輪認知性訪談中仍然存在疑義的1 個條目進行了修訂，見表3。

表3 第2 輪認知性訪談量表條目疑義頻次及修訂方案（n=5）

2.4 第3 輪認知性訪談結果

將修改后的條目進入第3 輪認知性訪談，5 名受訪者（3-Ⅰ1～3-Ⅰ5）均表示能夠理解所有條目，且與原量表含義一致，中文版CCCQ 修訂完成。

2.5 中文版CCCQ 的信度與效度

中文版CCCQ 應用于408 名符合納入標準的慢性傷口老年病人家庭照顧者的信效度檢驗結果顯示，總量表的Cronbach's α 系數為0.899，各維度的Cronbach's α系數為0.875～0.883，總量表折半信度為0.940，各維度折半信度為0.885～0.896。本研究中，探索性因子分析結果顯示，KMO 檢驗值為0.830，Bartlett 球形檢驗χ2值為832.349（P＜0.001），共析出5 個公因子，累計方差貢獻率為75.317%，分別為信息交換、與團隊的關系、情緒識別與應對、護理管理、決策制定，證實中文版CCCQ 具有良好的信度與效度。

3 討論

3.1 認知性訪談在引進 CCCQ 過程中的必要性及意義

CCCQ 是在西方文化背景下研發而成，作為評估家庭照顧者獲得醫療團隊溝通程度的有效工具。認知性訪談作為前測性研究工具，在量表漢化過程中至關重要，能夠更深入地收集受訪者對條目理解的信息，增強研究工具的準確性、有效性和可靠性[14]。第1 輪訪談中，受訪者對7 個條目存在疑義，經過調整時態、修改措施和調整語序等修訂后進入第2 輪和第3 輪訪談，受傷者均能夠準確理解和作答。認知性訪談盡可能確保中文版CCCQ 在符合我國語言習慣的基礎上，采取最恰當的表述方式還原原量表的含義。

3.2 認知性訪談可從慢性傷口老年病人家庭照顧者的視角出發完善量表

慢性傷口種類多、病因雜、病程長且反復發作[15-17]，對病人產生多維度的影響，包括生理癥狀、心理負荷、社交受限等[18]。由于受經濟、資源配置等多因素的限制，多數醫院沒有設置單獨收治慢性傷口病人的病房，為得到專業的傷口治療和護理服務，家庭照顧者和病人需反復奔波于醫院、社區和家庭，使家庭照顧者常感到責任重大和強烈的無助感。本研究實施3 輪認知性訪談，共納入30 名慢性傷口老年病人的家庭照顧者，其中每天照顧時長9 h 及以上的人數占70.0%，身體狀況很好的人數僅占36.7%。CCCQ 以照顧者為中心，了解家庭照顧者照顧過程中的需求、面臨的困境，有助于提高病人治療和護理方案的依從性。在量表正式進行信效度檢驗之前，運用認知性訪談的方法，通過編寫腳本化的問題在慢性傷口老年病人家庭照顧者中進行預演，提升量表漢化的質量。

3.3 中文版CCCQ 具有良好的信效度

本研究將CCCQ 進行翻譯、回譯、跨文化調試，修訂后的中文版CCCQ 具有良好的信效度，能夠準確、有效評估醫療團隊溝通的過程中以家庭照顧者為中心的程度，進而制定有針對性的干預方案。原量表的研究人群為冠心病、老年癡呆、癌癥及臨終關懷等病人的家庭照顧者[4-5]，而本研究對象為慢性傷口老年病人家庭照顧者，研究樣本較單一，具有一定的局限性。今后的研究中需進一步擴大樣本量，可以考慮納入不同類型的老年慢性病病人的家庭照顧者，進一步探究該量表的適用性。