痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)u(píng)估工具及非藥物干預(yù)的研究進(jìn)展

劉 銳，卿 艷，鐘印芹，田雪瑩，房 鑫，劉 琳

1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 130117；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）

糖尿病是21 世紀(jì)最大的健康挑戰(zhàn)之一。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation,IDF)調(diào)查顯示，2019 年全球糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率為9.3%，我國(guó)糖尿病病人約1.1 億例，居世界第1位,且未來(lái)將持續(xù)增長(zhǎng)[1]。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，病人出現(xiàn)疼痛、麻木、感覺(jué)異常等[2]，其中以疼痛為主要癥狀的稱(chēng)為痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(painful diabetic peripheral neuropathy, PDPN)[3]，表現(xiàn)為灼痛、電擊樣痛、刺痛、冷痛等。疼痛是一種持續(xù)狀態(tài)，慢性疼痛將會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙和生活質(zhì)量下降等問(wèn)題。目前，PDPN 的治療以藥物為主，但病人藥物治療依從性低，停藥率高，對(duì)疼痛治療的滿意度僅為27.9%[4]。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外PDPN 患病率、評(píng)估工具和非藥物干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為PDPN 管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 患病率

丹麥一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，PDPN 患病率為10%，疼痛性質(zhì)依次是灼痛、冷痛、電擊樣痛（發(fā)生率分別為71.8%、36.4%、38.2%）[5]。Malik 等[6]調(diào)查顯示，疼痛最初發(fā)生在腳部（90%～97%），其次是手指/腳趾（51%～77%），最后是腿部（42%～60%）。土耳其的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查得出PDPN 患病率為22.9%[7]。中東一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查顯示，DPN 患病率為33.3%，PDPN患病率為43.3%[8]。非洲一地區(qū)篩查出糖尿病病人中PDPN 患病率為15%[9]。我國(guó)一項(xiàng)研究得出DPN 患病率為21.3%，PDPN 患病率為21.2%[10]。綜上可知，PDPN 患病率為10%～44%，存在一定差別的原因可能為：不同國(guó)家、地區(qū)病人存在個(gè)體差異性，測(cè)評(píng)工具和對(duì)疼痛管理策略不同。隨著患病率的增加亟須對(duì)疼痛的測(cè)評(píng)工具及干預(yù)策略展開(kāi)深入探究，減輕疼痛為病人帶來(lái)的進(jìn)一步損害。

2 評(píng)估工具

2.1 神經(jīng)病理性疼痛量表（Douleur Neuropathique 4 Questionnaires,DN4)

DN4 由法國(guó)神經(jīng)病理性疼痛組Bouhassira 等[11]編制，共5 個(gè)維度、10 個(gè)條目，量表內(nèi)容為疼痛特征（灼痛、冷痛、電擊樣痛）；疼痛區(qū)域感覺(jué)異常和感覺(jué)障礙（刺痛、針扎、麻木和瘙癢）；檢查疼痛局部區(qū)域的感覺(jué)缺陷（觸摸和刺痛的感覺(jué)減退）；摩擦是否導(dǎo)致疼痛嚴(yán)重程度增加或疼痛的存在，“是”計(jì)1 分，“否”計(jì)0 分，≥4 分即為神經(jīng)病理性疼痛，靈敏性和特異性分別為82.9%、89.9%。現(xiàn) 已 被 土 耳 其[12]、印 度[13]、波 斯[14]、阿拉伯[15]等國(guó)家翻譯，均具有較高的靈敏性和特異性。我國(guó)研究者將量表中“tingling”譯為“蟻?zhàn)吒小保溆鄺l目不變，特異度為94.0%[16]。該量表最大的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、快捷、靈敏、準(zhǔn)確，在國(guó)際上既被用作診斷PDPN 的工具，也被廣泛用于PDPN 的評(píng)價(jià)指標(biāo)。量表內(nèi)容對(duì)不同性質(zhì)的疼痛描述全面、有效，便于后續(xù)提出具體的干預(yù)措施，也可應(yīng)用于醫(yī)院、社區(qū)、研究院及家庭等環(huán)境下評(píng)估。目前國(guó)內(nèi)使用較少，后續(xù)則需要更多的研究證明DN4 在PDPN 評(píng)估中的應(yīng)用效果。

2.2 利茲神經(jīng)病理性疼痛癥狀與體征自評(píng)量表（Self-Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale,S-LANSS）

S-LANSS 由Bennett 等[17]編制并逐漸完善，分為神經(jīng)性疼痛和傷害性疼痛（5 項(xiàng)癥狀評(píng)估和2 項(xiàng)體格檢查），≥12 分即為神經(jīng)病理性疼痛，其中一項(xiàng)體格檢查是用手指施以不同壓力按壓或觸碰疼痛和非疼痛部位，病人自評(píng)或訪談時(shí)可正確識(shí)別出75%、80%的疼痛類(lèi)型，敏感性為74%～78%。李君等[18]對(duì)原始量表漢化，評(píng)估痛閾時(shí)僅靠針頭自身的重力不施加外力,敏感性和特異性為80.0%、97.1%。S-LANSS 是可靠、有效的自評(píng)量表，對(duì)疼痛評(píng)估無(wú)侵入性，這對(duì)傷口難以愈合的糖尿病病人更為適用，應(yīng)用場(chǎng)合較靈活。從評(píng)估方式看，為自評(píng)量表，主觀性較強(qiáng)；從內(nèi)容來(lái)看，對(duì)疼痛性質(zhì)評(píng)估較為全面，但對(duì)于疼痛評(píng)估過(guò)于主觀，臨床可作為評(píng)價(jià)PDPN 的輔助工具。

2.3 神經(jīng)性疼痛癥狀量表（Neuropathic Pain Symptom Inventory,NPSI）

NPSI 由Bouhassira 等[19]編制，共5 個(gè)維度、12 個(gè)條目，內(nèi)容為灼痛、絞榨痛、受壓痛、自發(fā)性疼痛持續(xù)時(shí)間、電擊痛、刀刺痛、一過(guò)性疼痛發(fā)作次數(shù)、觸摸誘發(fā)痛、壓力誘發(fā)痛、冷誘發(fā)痛、針刺痛、麻刺痛，測(cè)評(píng)時(shí)間約7 min，組內(nèi)相關(guān)系數(shù) (ICC) 均較高（＞0.90）,現(xiàn)已被日本[20]、德國(guó)[21]、意大利[22]等國(guó)家翻譯，均有良好的可靠性和有效性。我國(guó)漢化的NPSI 所有條目ICC 均在0.80 以上，信效度良好，準(zhǔn)確性高、專(zhuān)業(yè)性及可操作性強(qiáng)，臨床可用于評(píng)估各種原因引起的神經(jīng)病理性疼痛的變化和治療效果[23]。NPSI 是國(guó)際公認(rèn)的用于評(píng)估神經(jīng)病理性疼痛的量表，有研究顯示NPSI 可用作直腸癌[24]、帕金森病[25]、脊髓損傷[26]神經(jīng)性疼痛的特異性量表。該量表?xiàng)l目數(shù)適中，內(nèi)容清晰，語(yǔ)言易懂，加入疼痛持續(xù)時(shí)間和頻率是其區(qū)別于其他量表的特點(diǎn)之一。

2.4 簡(jiǎn)版McGill 疼痛問(wèn)卷（Short Form of the McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ)

SF-MPQ 由加拿大麥吉爾大學(xué)Melzack[27]開(kāi)發(fā)并逐步完善，內(nèi)容為11 個(gè)疼痛性質(zhì)、4 個(gè)疼痛情感和視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估疼痛的強(qiáng)度，無(wú)計(jì)0 分,輕度計(jì)1分,中度計(jì)2 分,重度計(jì)3 分。修訂后的量表保留了原來(lái)的靈敏性和可靠性，Cronbach's α 系數(shù)為0.85，內(nèi)容簡(jiǎn)潔易懂，測(cè)評(píng)時(shí)間為2～5 min。SF-MPQ 量表在疼痛性質(zhì)評(píng)估的基礎(chǔ)上額外增加了對(duì)疼痛心理及強(qiáng)度的評(píng)估，更貼合臨床實(shí)際，整體評(píng)估內(nèi)容較為全面。國(guó)外常用于對(duì)PDPN 進(jìn)行評(píng)估，國(guó)內(nèi)雖未廣泛使用，但其簡(jiǎn)短的內(nèi)容和適度的條目數(shù)量使其更有針對(duì)性，現(xiàn)國(guó)內(nèi)暫無(wú)漢化版本。

3 非藥物干預(yù)

3.1 心理干預(yù)

認(rèn)知行為療法在國(guó)外的研究中發(fā)展較早、較成熟，在PDPN 治療中是一種常用且有效的干預(yù)措施。Higgins Diana等[28]采用認(rèn)知行為療法對(duì)PDPN 病人進(jìn)行12 周的培訓(xùn)，通過(guò)改變病人對(duì)疼痛的認(rèn)知，幫助病人掌握正確應(yīng)對(duì)疼痛的行為技巧來(lái)降低神經(jīng)性疼痛評(píng)分。正念減壓療法是通過(guò)正念練習(xí)改善自我調(diào)節(jié)，幫助病人形成開(kāi)放和接受的態(tài)度。Nathan 等[29]使用馬薩諸塞大學(xué)提供的正念減壓課程觀察改善PDPN 病人疼痛，12 周后簡(jiǎn)明疼痛量表（BPI）疼痛干擾評(píng)分降低≥1分、疼痛災(zāi)難化評(píng)分及抑郁評(píng)分分別減少46.5%、42.0%。Taheri等[30]的研究采用接納和承諾療法幫助病人積極面對(duì)、接受和堅(jiān)持功能性計(jì)劃達(dá)到了疼痛緩解的目的。情緒釋放療法（EFT）是將認(rèn)知療法、暴露療法和穴位刺激結(jié)合的一種減壓技術(shù)。Peta 等[31]通過(guò)磁共振成像觀察EFT 對(duì)慢性疼痛病人大腦激活的影響，EFT 治療后病人BPI 評(píng)分降低21%，抑郁、焦慮和軀體癥狀評(píng)分顯著減少13.5%、37.1%、28.0%，生活滿意度提高了8.8%。

以上心理療法緩解疼痛的原則是幫助病人形成對(duì)疼痛的正確認(rèn)知、掌握應(yīng)對(duì)技能，使病人出院后可更好地居家自我管理。病程較短的PDPN 病人主要關(guān)注疼痛的緩解，相對(duì)病程較長(zhǎng)的病人更愿意接受學(xué)習(xí)疼痛的自我管理。心理療法對(duì)PDPN 疼痛有小到中等程度的緩解，國(guó)內(nèi)僅有情緒釋放療法一項(xiàng)技術(shù)的文獻(xiàn)，研究者應(yīng)積極引進(jìn)更多有效的疼痛應(yīng)對(duì)技能幫助病人獲益。心理干預(yù)需治療師一對(duì)一進(jìn)行干預(yù)，受時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)等因素?zé)o法在大規(guī)模人群中開(kāi)展，難以滿足病人掌握應(yīng)對(duì)疼痛技能的需求。隨著電子通信技術(shù)的發(fā)展，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的干預(yù)在控制血糖方面發(fā)揮了重要作用，可為病人提供專(zhuān)業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，具有保護(hù)病人隱私、提高依從性、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)。未來(lái)研究可探索網(wǎng)絡(luò)化的管理模式對(duì)于PDPN 病人疼痛緩解的有效性。

3.2 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)是糖尿病管理的基石，也是強(qiáng)化生活方式干預(yù)的重要舉措。有氧運(yùn)動(dòng)不僅可以控制血糖水平，對(duì)PDPN 病人疼痛癥狀也有顯著改善。Amiri 等[32]對(duì)PDPN 病人進(jìn)行4 個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，干預(yù)結(jié)束后疼痛評(píng)分顯著下降。Naimat 等[33]觀察有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)PDPN 的影響，運(yùn)動(dòng)類(lèi)型為自行車(chē)、跑步機(jī)和行走，10 周后評(píng)分由（79.1±8.9）分降為（39.2±8.4）分。微循環(huán)障礙是導(dǎo)致DPN 發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，微循環(huán)障礙時(shí)血液流速減慢，導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血缺氧。推測(cè)疼痛改善的機(jī)制是有氧運(yùn)動(dòng)通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加肢體血流量減輕對(duì)神經(jīng)的損傷，進(jìn)而緩解疼痛。

中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)PDPN 病人疼痛有一定緩解，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）指出，運(yùn)動(dòng)也存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，足夠劑量的運(yùn)動(dòng)有利于最大化減輕疼痛癥狀[34-35]。但伴有重度疼痛的病人存在安全性問(wèn)題，運(yùn)動(dòng)前可進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查避免運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。運(yùn)動(dòng)療法緩解PDPN 的研究有待進(jìn)一步深入，抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)及整合運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛的緩解尚未明確，需探究最優(yōu)的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、形式、強(qiáng)度、頻率、時(shí)間和周期對(duì)疼痛緩解。

3.3 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)

脊髓電刺激(spinal cord stimulation, SCS)是通過(guò)手術(shù)植入裝置提供溫和電脈沖來(lái)調(diào)節(jié)慢性疼痛通路，是非藥物治療中緩解疼痛有效的方法。高頻脊髓電刺激采用獨(dú)特的波形和均勻的脈沖寬度產(chǎn)生刺激幅度低于異感閾值，故病人獲益較大。多項(xiàng)研究表明，高頻脊髓電刺激可緩解糖尿病神經(jīng)病變病人的疼痛[36-38]。研究證明，高頻脊髓刺激在改變痛性糖尿病神經(jīng)病變大鼠模型的機(jī)械異常性疼痛行為測(cè)定、感受野大小和機(jī)械敏感性的電生理測(cè)定中有顯著療效[39]。Chen 等[40]觀察高頻脊髓刺激對(duì)痛性糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的影響，植入后隨訪12 個(gè)月、24 個(gè)月，84.7%、88.9%的病人報(bào)告疼痛至少緩解50%。

國(guó)外已有高質(zhì)量的臨床研究證實(shí)，高頻脊髓電刺激緩解PDPN 的有效性。國(guó)內(nèi)對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用尚未成熟，仍需進(jìn)一步研究來(lái)闡明潛在的作用機(jī)制，探究高頻脊髓電刺激頻率、時(shí)間、強(qiáng)度對(duì)PDPN 疼痛的影響，以優(yōu)化高頻脊髓電刺激的鎮(zhèn)痛效果。

3.4 芳香療法

芳香療法是提取芳香植物的根、花、葉、莖等高濃縮物質(zhì)，精油分子經(jīng)鼻吸入起到緩解疼痛、調(diào)和情緒等功效。有研究觀察芳香療法按摩對(duì)糖尿病神經(jīng)性疼痛病人的影響，選取迷迭香、薰衣草和桉樹(shù)精油混合而成，4 周后疼痛評(píng)分、DN4 評(píng)分顯著降低[41]。作用機(jī)制為精油吸入后刺激嗅覺(jué)受體細(xì)胞，沖動(dòng)傳遞大腦邊緣系統(tǒng)，嗅覺(jué)系統(tǒng)-邊緣系統(tǒng)交織的神經(jīng)元作用于大腦中樞神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，釋放β-內(nèi)啡肽和腦啡肽進(jìn)而減輕疼痛；迷迭香、薰衣草和桉樹(shù)均具有鎮(zhèn)痛和松弛肌肉的作用[42]。按摩與皮膚感覺(jué)纖維相互作用增加精油入血吸收率，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。研究證明，迷迭香提取物（酚類(lèi)和類(lèi)黃酮化合物）是通過(guò)減少高葡萄糖對(duì)細(xì)胞的損傷來(lái)減輕神經(jīng)元凋亡，降低半胱天冬酶3 的水平，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[43]。

芳香療法按摩操作簡(jiǎn)單、無(wú)時(shí)間地點(diǎn)限定、副作用小、依從性高，便于病人居家實(shí)施，臨床推廣應(yīng)用性強(qiáng)、安全性高，是疼痛管理中有效的補(bǔ)充替代療法。我國(guó)芳香療法相關(guān)研究現(xiàn)處于初級(jí)階段，國(guó)外將芳香療法用于不同疾病有一定基礎(chǔ)，今后可借鑒相關(guān)研究對(duì)精油劑量、治療時(shí)間、用法展開(kāi)大樣本、多中心的臨床研究，以制定規(guī)范的操作流程及評(píng)價(jià)指標(biāo)。此外，研究者也可對(duì)我國(guó)具有芳香氣味的中藥材進(jìn)行探究，以推廣具有中醫(yī)特色的芳香療法。

3.5 中醫(yī)外治法

PDPN 屬中醫(yī)“痹癥”范疇，“不通則痛”和“不榮則痛”是疼痛發(fā)作的主要原因。中醫(yī)外治有熏、洗、灸、推拿等，對(duì)改善疼痛有一定療效。金利榮等[44]使用推、搓、摩、叩等手法按摩足部，補(bǔ)法揉足三里、三陰交等穴，2 周后PDPN 觀察組總有效率為95.24%。曹柏龍等[45]探究八段錦聯(lián)合針刺對(duì)氣虛血瘀型PDPN 的效果，平補(bǔ)平瀉針刺陽(yáng)陵泉、足三里等穴，8 周后治療組總有效率為83.87%，疼痛評(píng)分下降。中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)不僅可有效緩解疼痛且副反應(yīng)較小、滿意度高，今后可進(jìn)一步推廣中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)在PDPN 中的應(yīng)用。

近年來(lái)，國(guó)家陸續(xù)發(fā)布《中醫(yī)藥文化傳播行動(dòng)實(shí)施方案(2021—2025 年)》《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》等文件，在國(guó)家政策的引導(dǎo)推動(dòng)下中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)也在臨床廣泛應(yīng)用。但中醫(yī)外治法緩解PDPN 的研究較為缺乏，現(xiàn)有研究質(zhì)量不高，對(duì)疼痛的緩解作用及機(jī)制未明確。經(jīng)查閱文獻(xiàn)未見(jiàn)刮痧、艾灸、火龍罐、中藥熏洗療法緩解PDPN 的文獻(xiàn)，下一步可驗(yàn)證中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PDPN 的治療效果。

4 小結(jié)

國(guó)外已初步驗(yàn)證各種非藥物干預(yù)方法對(duì)疼痛緩解的有效性，下一步可繼續(xù)探索最佳的干預(yù)方案并逐步向大規(guī)模人群推廣。國(guó)內(nèi)非藥物干預(yù)形式單一，亟須科學(xué)、有效的干預(yù)方法幫助病人緩解疼痛。由于疼痛的復(fù)雜性，研究者應(yīng)積極引導(dǎo)病人參與對(duì)疼痛的長(zhǎng)期管理，提高病人整體生活質(zhì)量。在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康發(fā)展的背景下，以互聯(lián)網(wǎng)為依托的平臺(tái)干預(yù)不僅可為病人提供連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，也可實(shí)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療資源、信息互通共享。建議在今后的研究中可借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)展開(kāi)大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，減輕病人疼痛，以推進(jìn)護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展。