重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥休克患者預(yù)后的影響因素及護(hù)理策略

王靜南

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330006）

膿毒癥是因感染造成的全身炎性反應(yīng)綜合征，隨著病情的發(fā)展，會(huì)引發(fā)膿毒癥休克，導(dǎo)致患者多臟器功能衰竭，是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者死亡的重要原因[1-2]。近年隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，臨床對(duì)膿毒癥休克的臨床表現(xiàn)、病理生理機(jī)制、診治均有了一定的進(jìn)展，但治療效果仍不夠理想，患者預(yù)后仍較差[3-4]。尋找膿毒癥休克患者預(yù)后的影響因素，對(duì)于采取有效的護(hù)理措施、提高救治水平、降低病死率至關(guān)重要。然而影響膿毒癥休克患者預(yù)后的因素較多，臨床尚未明晰。鑒于此，本研究回顧性分析91 例ICU 膿毒癥休克患者的臨床資料，分析其預(yù)后的影響因素，以指導(dǎo)臨床采取針對(duì)性護(hù)理措施，改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年3 月至2022 年3 月我院ICU 收治的91 例膿毒癥休克患者的臨床資料。91 例患者中男54 例，女37 例；年齡32～76 歲，平均（58.19±6.42）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[5]中膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；膿毒癥明確發(fā)病24 h 內(nèi)入院；臨床資料完整；年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥明確發(fā)病72 h 內(nèi)死亡；頸部、胸部皮膚創(chuàng)傷。

1.2 方法

（1）收集資料：包括性別（男、女）、年齡（≤60 歲、＞60 歲）、2 型糖尿病（有、無）、高血壓（有、無）、感染部位（肺部、腹部、泌尿系統(tǒng)、其他）、飲酒史（有、無）、使用糖皮質(zhì)激素（有、無）、血乳酸、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ；理論最高分71 分，分值越高表示病情越重）評(píng)分、降鈣素原、血清肌酐、纖維蛋白原、血紅蛋白水平。（2）評(píng)估預(yù)后：患者出院后隨訪1 個(gè)月，評(píng)估預(yù)后情況，存活患者納入存活組，死亡患者納入死亡組。

1.3 觀察指標(biāo)

分析ICU 膿毒癥休克患者預(yù)后的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

隨訪1 個(gè)月，91 例患者中74 例生存，17 例死亡。單因素分析顯示，性別、年齡、高血壓、感染部位、飲酒史、使用糖皮質(zhì)激素、血清肌酐、纖維蛋白原、血紅蛋白與ICU 膿毒癥休克患者預(yù)后不相關(guān)（P＞0.05）；2 型糖尿病、血乳酸、APACHE Ⅱ評(píng)分、降鈣素原水平均與ICU 膿毒癥休克患者預(yù)后相關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 ICU 膿毒癥休克患者預(yù)后的單因素分析

2.2 多因素分析

Logistic回歸分析顯示，2 型糖尿病、血乳酸、APACHE Ⅱ評(píng)分、降鈣素原是ICU 膿毒癥休克患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 ICU 膿毒癥休克患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

膿毒癥是ICU常見急危重癥，部分患者會(huì)在72 h內(nèi)發(fā)展為膿毒癥休克，導(dǎo)致病情加重，病死率居高不下[6]。目前，臨床評(píng)估膿毒癥休克患者預(yù)后指標(biāo)較多，但由于該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，單方面評(píng)估準(zhǔn)確度不高[7]。因此，早期預(yù)測膿毒癥休克患者的不良預(yù)后，并通過采取相關(guān)干預(yù)措施以改善預(yù)后至關(guān)重要。

本研究Logistic回歸分析顯示：2 型糖尿病、血乳酸、APACHE Ⅱ評(píng)分、降鈣素原水平是ICU 膿毒癥休克患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。分析原因?yàn)椋? 型糖尿病患者機(jī)體處于持續(xù)高血糖狀態(tài)，會(huì)造成機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)加重，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，加重病情，不利于預(yù)后[8]；同時(shí)，若2 型糖尿病患者血糖控制不佳，可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化改變，引發(fā)心腦血管疾病，預(yù)后較差。血乳酸是機(jī)體在組織低灌注、缺氧時(shí)葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，當(dāng)其＞2 mmol/L 時(shí)，表現(xiàn)為高乳酸血癥，當(dāng)其≥4 mmol/L 時(shí)，無氧代謝明顯增加，組織器官缺血缺氧嚴(yán)重，進(jìn)而增加膿毒癥休克患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。APACHE Ⅱ評(píng)分多用于危重癥患者的綜合評(píng)估，可判斷患者病情的嚴(yán)重程度，評(píng)分越高患者病情越嚴(yán)重且病死風(fēng)險(xiǎn)越高，是預(yù)測膿毒癥休克患者預(yù)后的有效指標(biāo)。健康人群血清中的降鈣素原水平較低，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌感染、膿毒癥時(shí)，降鈣素原水平升高，是臨床評(píng)估患者全身炎癥反應(yīng)和判斷患者預(yù)后的可靠指標(biāo)[10]；若膿毒癥休克患者機(jī)體降鈣素原水平升高，則表明患者機(jī)體感染嚴(yán)重，病情加重。

針對(duì)上述情況，臨床需采取相應(yīng)護(hù)理策略對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)：（1）測量患者血糖，針對(duì)2 型糖尿病患者，每隔1 h 測量1 次血糖，遵醫(yī)囑給予胰島素控制血糖。（2）由于體溫變化是影響血乳酸水平的重要因素，所以需關(guān)注患者體溫，以防血乳酸水平升高；可遵醫(yī)囑給予患者血管活性藥物，促進(jìn)乳酸清除，必要時(shí)可采用血液透析降低血乳酸水平，從而改善患者預(yù)后。（3）定期采用APACHE Ⅱ評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，對(duì)于APACHE Ⅱ評(píng)分較高患者，每隔2 h 監(jiān)測1 次身體情況，并實(shí)施相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。（4）定期采集患者呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、病原菌鑒定、藥敏試驗(yàn)等，選擇合適有效的抗菌藥物，控制感染，降低降鈣素原水平，從而改善患者預(yù)后。

綜上所述，合并2型糖尿病、血乳酸、APACHE Ⅱ評(píng)分、降鈣素原水平是ICU 膿毒癥休克患者預(yù)后的影響因素，臨床需針對(duì)上述影響因素采取相關(guān)護(hù)理措施，以期改善患者預(yù)后。