防治老年糖尿病，須駕馭好“5駕馬車”

高正興

首先要明確的是，老年糖尿病的診斷標準與普通糖尿病一致，都是典型的糖尿病癥狀+一次血糖異常。糖尿病的典型癥狀為多飲、多食、多尿、體重減輕。血糖異常包括以下4種情況：空腹血漿葡萄糖濃度≥7mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗時2小時血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/ L；隨機靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L；糖化血紅蛋白≥6.5%。如果無典型的糖尿病癥狀，則兩次非同日血糖異常亦可以診斷為糖尿病，但是應排除應激狀態(tài)，如急性感染、創(chuàng)傷等。

對老年糖尿病，應盡早診斷并給予早期治療。在初始診斷時即應進行全面的并發(fā)癥篩查及重要臟器功能評估，指導生活方式干預并結合患者情況給予合理的治療，定期進行并發(fā)癥的篩查。對已出現并發(fā)癥的老年糖尿病患者，應采取及時有效的綜合治療措施，多學科聯合管理，阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進展，降低老年患者的致殘率和死亡率，提高其生命質量。

糖尿病治療的“5駕馬車”——健康教育、飲食控制、運動療法、藥物治療、血糖監(jiān)測，仍適用于老年糖尿病患者，缺一不可。

健康教育

老年糖尿病患者低血糖風險大且感知低血糖能力差，在制定血糖控制目標、飲食運動方案和藥物選擇時應警惕低血糖的發(fā)生。同樣，老年糖尿病患者也是骨量減少、骨質疏松癥，甚至骨質疏松性骨折的高風險人群，一旦發(fā)生骨折，致殘率、致死率高，因此，需加強老年糖尿病患者骨折風險評估及預防骨質疏松的知識教育。身體機能衰弱對老年糖尿病患者的影響巨大，主要表現不僅有肌少癥，還包括機體功能缺陷、跌倒、認知障礙、抑郁、營養(yǎng)不良等，應進行合理的營養(yǎng)、飲食、運動、防跌倒以及心理健康教育。

飲食控制

老年糖尿病患者肌肉含量較低，只有足夠的能量攝入才可以避免肌肉蛋白分解，穩(wěn)定血糖，故應適度增加蛋白質的攝入（每日每千克體重1.0～1.5克）。以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質蛋白質攝入為主，比如牛羊肉、家禽、海鮮、蛋類、奶類、豆類，少吃肥肉，限制加工肉類。

碳水化合物是主要的能量來源，可以快速分解為機體供能，也可以降低藥物治療過程中發(fā)生低血糖的風險。老年糖尿病患者應該將碳水化合物作為主要的能量來源，占總熱量攝入的60%左右，但要注意選擇血糖指數與血糖負荷較低的主食，如全谷物、雜豆類，占主食總攝入量的1/3。

進食碳水化合物的同時攝入富含膳食纖維的食物，可以增加飽腹感，延緩血糖升高，減少血糖波動，改善血脂水平。所以老年糖尿病患者要適量攝入新鮮的蔬菜與低血糖指數和血糖負荷的水果，但胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者要避免過量攝入。

不僅如此，老年糖尿病患者還應關注進食順序，后進食碳水化合物可降低餐后血糖增幅。此外，老年糖尿病患者與非糖尿病人群相比，營養(yǎng)不良發(fā)生風險更高，更易發(fā)生肌少癥和衰弱，因此，應避免過度限制能量攝入，強調合理膳食、均衡營養(yǎng)。長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者，需注意補充維生素和礦物質。

運動干預

長期規(guī)律運動是預防和治療老年糖尿病的有效方法之一，可以改善患者的胰島素抵抗。

老年糖尿病患者首選中等強度的有氧運動，運動能力較差者可選擇低強度有氧運動。具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車、水中運動、慢跑等。每周運動5～7天，1～2次/日。運動強度可通過主觀疲勞感來評價，以感到心跳加快、微微出汗、輕微疲勞感為宜。

需要注意，運動期間應該注意藥物代謝的影響，避免運動相關低血糖、低血壓等事件的發(fā)生。最好是餐后1小時再運動，若在餐前運動應根據血糖水平適當攝入碳水化合物。低血糖可發(fā)生在運動過程中，也可在運動后出現（延遲性低血糖），故需加強運動前、后和運動中的血糖監(jiān)測，運動過程中、運動后或增加運動量時需要注意觀察有無頭暈、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖癥狀，一旦發(fā)生要立即停止運動并及時處理。若老年糖尿病患者合并心臟疾病，則應按照心臟疾病的運動指導方案進行運動。

老年糖尿病患者還常伴有平衡能力下降等問題，加強柔韌性與平衡能力訓練可以增強平衡能力，比如，交替性單腳站立、走直線是增強平衡能力的有效方法，瑜伽、太極拳、五禽戲和八段錦練習可以提高協(xié)調性及平衡能力。

藥物治療

藥物治療需要在評估的基礎上由醫(yī)生指導進行。評估內容包括軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況等，評分分為良好（Group 1）、中等（Group2）、差（Group3）3個等級，需據此制定個體化的目標血糖、用藥方案及康復策略。對健康狀態(tài)差（Group3）的老年糖尿病患者，可適當放寬血糖控制目標，但應基于以下原則：不因血糖過高而出現明顯的糖尿病癥狀；不因血糖過高而增加感染風險；不因血糖過高而出現高血糖危象。

對于良好（Group 1）、中等（Group 2）的老年糖尿病患者，二甲雙胍是國內外多個指南和（或）共識推薦的首選一線降糖藥物之一。DPP-4抑制劑（西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀等）能夠促進胰島β細胞釋放胰島素，同時抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，從而提高胰島素水平，降低血糖，且不易誘發(fā)低血糖和增加體重，胃腸道反應少，較適用于老年患者；但若懷疑出現胰腺炎，則應停止使用本類藥物。SGLT2為鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（達格列凈、恩格列凈和卡格列凈等），其通過增加尿葡萄糖排泄達到降糖作用，由于其降糖機制并不依賴胰島素，因此極少發(fā)生低血糖。SGLT2抑制劑還有減重特別是減少內臟脂肪的作用，也可用于老年患者。

GLP-1RA為胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（利拉魯肽、利司那肽、度拉糖肽、司美格魯肽等），以葡萄糖濃度依賴的方式促進胰島素分泌和抑制胰高血糖素分泌降低血糖，并能延緩胃排空，抑制食欲中樞、減少進食量，兼具降低體重、血壓和血脂的作用，更適用于胰島素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者。GLP-1受體激動劑主要的不良反應為惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應，且有延緩胃排空的作用，需警惕誘發(fā)或加重老年糖尿病患者營養(yǎng)不良、肌少癥以及衰弱。以上藥物可以聯合使用，對于老年糖尿病患者來說是多種指南推薦的安全模式。

當然，目前廣泛使用的格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等磺脲類藥物和羅格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮類藥物以及阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等α-糖苷酶抑制劑，也可以應用或者聯合應用來控制老年患者的血糖，但由于其存在過多的不良反應，不作為老年糖尿病患者的優(yōu)先選擇。

血糖監(jiān)測

老年糖尿病患者病情復雜，低血糖耐受性差，慢性并發(fā)癥常見，加強自我血糖監(jiān)測有助于評估糖代謝紊亂程度，指導飲食，調整降糖方案。所以，老年糖尿病患者要學會自測血糖并進行記錄。