糖尿病視網膜病變并發白內障患者白內障術后瞳孔改變及其影響因素分析

謝子凡，陳旖鹛，曾麗

1.廣州醫科大學附屬第二醫院眼科，廣東廣州 510000；2.廣州醫科大學附屬第二醫院內科，廣東廣州510000

糖尿病是當前臨床中的一種常見病、多發病，當前病情進展后，會引發多種并發癥，尤以眼部并發癥較常見，最常見的有糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）、白內障等[1]。在診斷、治療眼底病時，不僅需要理想的瞳孔直徑，而且還需透明的屈光間質，這是基礎前提[2]。針對并發白內障的DR 患者，許多研究建議盡早實施手術治療，但從既往臨床實踐中得知，一些DR 患者在手術前，能夠達到理想的瞳孔直徑，但是在對其實施白內障手術后，卻發生了散瞳困難的情況[3]。因為在視野上存在不同程度受限情況，會對術后觀察、診治DR 患者眼底疾病造成影響，所以，術后出現散瞳困難情況是當前臨床需給予解決的重點問題[4]。現階段，臨床中缺少對術后散瞳造成影響的因素研究與報道[5]，故本文收集2018 年2 月—2023 年1 月在廣州醫科大學附屬第二醫院住院治療的DR 并發白內障患者72 例（72 眼），分析其術后所出現的瞳孔變化情況，探討其具體的影響因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集在本院住院治療的DR 并發白內障患者72例（72 眼），年齡40~74 歲，平均（56.37±3.12）歲；男39 例（39 眼），女（33 例，33 眼）。本研究已得到本院倫理委員會批準。患者或家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均與《糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014 年）》所給出的DR 診斷標準相符[6]；均行白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入手術；均為右眼；認知功能正常，可配合完成各項檢查；術前通過充分散瞳后瞳孔直徑都>6 mm；糖尿病患者研究前均實施控血糖干預（給予降糖藥等），血糖水平均<8.0 mmol/L。

排除標準：既往有眼部用藥經歷，或是有對瞳孔功能造成影響的全身藥物治療史；高度近視；患有對瞳孔造成影響的其他疾病，比如Horner 綜合征及強直性瞳孔等；合并有視神經萎縮、眼外傷、青光眼及瞳孔粘連等疾病。

1.3 方法

所有患者均行白內障超聲乳化摘除術+人工晶體植入術治療，術后依據有無發生瞳孔改變將其分成兩組，將沒有發生瞳孔未改變的患者[32 例（32眼）]作為對照組，發生瞳孔改變的患者[40 例（40眼）]作為研究組，統計兩組各項資料，如年齡、性別、糖尿病病程、DR 嚴重程度（增殖期、非增殖期）、糖化血紅蛋白（≤8.4%、8.4%~≤13.4%與>13.4%）等。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料用例(n)表示，行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義；以多元Logistic 回歸分析法開展回歸分析。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比

在72 例患者中，白內障術后發生瞳孔改變40例（40 眼），占比為55.56%，未發生瞳孔改變為32 例（32 眼）；兩組年齡、性別、糖化血紅蛋白經對比，差異無統計學意義（P>0.05），而糖尿病病程、DR 嚴重程度對比，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 影響術后瞳孔改變的多元Logistic 回歸分析

將術后瞳孔改變當作因變量，把以上經檢驗證實差異有統計學意義的因素納入到回歸方程當中（糖尿病病程：0=<10 年，1=≥10 年；DR 嚴重程度：0=非增殖期DR，1=增殖期DR），進行多元Logistic 回歸分析，結果表明，DR 嚴重程度、糖尿病病程均為影響術后瞳孔改變的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表2 多元Logistic 回歸分析

3 討論

許多學者強調[7-8]，在白內障術后3~6 個月時，DR 會有進展速度加快的趨勢，因此，對于處于增殖期的DR 患者，須在術后2 周~1 個月內，盡快實施光凝治療，以此能有效控制DR 的進展。但需指出的是，一些DR 患者在白內障手術后的散瞳瞳孔直徑上，難以達到術前的理想狀態，而當瞳孔較小時，會使眼底相對應的可觀察范圍縮小，從而增加白內障術后DR 的治療難度。

有學者經研究后得知，糖尿病患者的血-房水屏障處于被破壞狀態，而白內障手術的實施，會進一步加重此屏障的破壞[9]。有研究發現，DR 患者的散瞳效果，密切相關于糖尿病病程，糖尿病病程較長者，其瞳孔往往更難以散開[10]。有報道指出，由于糖尿病引起眼部微血管病變，造成長期缺血狀態，導致神經末梢結構發生異常，即虹膜肌肉系統和與虹膜開大肌、括約肌相鄰的神經末梢超微結構異常，使去甲腎上腺素能神經支配的瞳孔擴大肌功能下降，瞳孔不易散大[11]。還有研究發現，在糖尿病患者的前房炎癥反應當中，房水閃輝會有顯著增加，尤其是處于增殖期的DR 患者，其在具體的房水閃輝程度，相比于非增殖期DR 患者，要明顯更高，提示伴隨DR 病情的加重，前房炎癥反應會逐級加重。而前房的炎癥反應可導致虹膜功能與形態上的損傷，使其對光反射遲鈍化[12-13]。因此，從上述研究可知，DR 并發白內障患者在白內障手術后，易發生瞳孔改變。故有必要分析DR 并發白內障患者術后發生瞳孔改變的主要誘因，為臨床防治提供支撐。

本文圍繞DR 并發白內障患者，在白內障術后，依據有無發生瞳孔改變將其分成對照組（未發生瞳孔改變）與研究組（發生瞳孔改變），對比兩組各項資料，結果發現，兩組在年齡、性別、糖化血紅蛋白上通過對比，差異無統計學意義（P>0.05），但是在糖尿病病程、DR 嚴重程度上經對比，差異有統計學意義（P<0.05）。此結果與相關研究結論相一致[14-15]。表明糖尿病病程、DR 嚴重程度可能是造成術后瞳孔改變的主要因素。而經多元Logistic回歸分析發現，DR 嚴重程度、糖尿病病程都是對術后瞳孔改變造成影響的獨立危險因素。提示在白內障術后，糖尿病患者的瞳孔有明顯縮小，其病情嚴重程度以及糖尿病病程為其主要影響因素。所以，做好白內障術后DR 患者的瞳孔管理工作，尤為必要，尤其是處于增殖期以及有著較長糖尿病病程的患者，不僅要保證術前患者血糖維持正常狀態，術中操作動作輕柔；而且還需要重視術后瞳孔改變，預防患者后續治療被延誤情況的發生[16-17]。

綜上所述，DR 嚴重程度、糖尿病病程是對DR并發白內障患者術后瞳孔改變造成影響的主要因素。但需指出的是，由于本文研究例數偏少，時間偏短，影響因素涵蓋不全面，因而整體評價結果不全面，今后會增加樣本數，延長樣本時間，增加影響因素指標，使結果更為全面、深入與客觀。