延續護理融入基層醫療服務知多少

■詹勇軍（深圳市龍華區人民醫院向聯社區健康服務中心）

延續護理是眾多護理模式中的一種，包括疾病、心理、生活、環境等方面的干預，是充分利用各方面條件及力量，全方位延伸護理服務工作的空間及時間，使護理服務向多層次發展，以盡量滿足患者在院期間、出院回家后及在社會生活中多方面的健康需要。

延續性護理主要用于內外科從住院到回家休養的慢性病患者，由主管醫生及家庭醫生團隊協作，制定完整的綜合性出院治療及護理計劃，包括經由醫院指定的出院計劃，信息的延續，轉診患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導，使延續性的、適當的護理服務貫穿于患者從醫院到出院后的整個過程中。醫療護理服務的延續，可以一直保持忠誠和信任的“醫- 護- 患”關系，讓患者在就醫過程中更舒適。

延續性護理工作，除了患者在醫院住院期間的護理外，更主要的是社區護士在延續護理中的重要作用體現，承擔著健康教育、組織管理、咨詢服務、協調溝通的任務。但延續護理工作不只是護士的工作，更是一個綜合性的團隊工作，需要多個學科人員共同努力，以護理工作人員為主要參與者，組成一個有醫生、社區護士、社會工作者、藥劑與理療工作者等等人員的團隊。各人員各司其職，建立患者隨訪健康檔案，針對病情變化調整治療方案。

在聯合干預的指導下，患者的依從性極大增強、自我健康管理能力極大提高。以下就是延續護理的具體措施。

1.電話隨訪：針對方便接聽電話的患者以電話的形式傳達給患者一些容易做到的保健知識，包括簡單問候、人文關懷服務。

2.家庭訪視：以面對面溝通形式，查體及心理照護，建立“引導-合作型”護患關系。

3.網絡平臺隨訪方式：通過微信、QQ 群，以單聊、群聊模式交流，可以和患者很好地互動。此種隨訪更節省時間，方便、便捷。

在延續性護理中，注重以患者為中心，以提高患者防病知識為切入點，強化患者自我健康管理的意識，充分提升患者健康管理主觀能動性。進行多方面的健康教育，包括規范個人的健康行為，穩定情緒，戒煙限酒，合理控制飲食，積極運動、控制體重，定期測血糖控制血糖血壓，科學合理用藥，不適及時就診等多方面的內容。實施延續性護理后，有助于提高患者的自我管理能力，改善患者的生活質量。

此外，延續性護理實踐中還可以融入中醫理念，深入社區，基于個體化辨證實施健康指導，將發病與個體差異結合起來，注重分析易感因素、中醫證候，治療中注意疾病發展、轉歸，以起到康復綜合作用。采取了“治未病”實現對病的主動預防，做到時了對疾病的健康管理。

延續護理小組可以幫助患者提升治療效果，提高患者的健康意識和生活質量，并可以提升患者在防病、治病方面的依從性。延續護理有利于拉近與患者的距離，糾正不良的生活習慣。延續護理與社區健康管理加以結合，可以發揮基層醫療服務疾病預防、管理、康復的綜合作用。