在NERD人群中使用高劑量雙聯療法根除幽門螺桿菌的臨床研究

王秀紅，陳輝杰，鄭亞本，吳惠貞，莊婉糖，吳曉銳

福建省漳州市第三醫院消化內科，福建漳州 363000

幽門螺桿菌感染（helicobacter pylori, Hp）是一個全球性的公共衛生問題，目前我國幽門螺桿菌感染率為50%[1]。世界衛生組織早在1994年就將Hp定為胃癌的Ⅰ類致癌原。幽門螺桿菌感染既會引起消化系統疾病，也會引起呼吸、血液等系統疾病，根除幽門螺桿菌既能治療慢性胃炎活動期，還可減少消化性潰瘍的復發，預防胃癌，還可以對許多疾病有明顯獲益[2-3]。近年來，應用高劑量雙聯療法（high dose dual therapy, HDDT）治療Hp感染逐漸被大家認可，與鉍劑四聯療法比較，其Hp根除率、治療依從性相當，但其不良反應更少、安全性更高[4-5]。本次研究便利選取2020年9月—2021年9月福建省漳州市第三醫院139例合并Hp感染的非糜爛性胃食管反流病（non-erosive gastroesophageal reflux disease, NERD）患者為研究對象，分析在NERD人群中應用高劑量雙聯療法抗Hp治療的臨床療效、不良反應及安全性。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取本院就診的139例合并Hp感染的NERD患者為研究對象，采用隨機數表法分為A組和B組。A組67例，其中男36例，女31例；年齡18～70歲，平均（48.2±11.5）歲。B組72例，其中男38例，女34例；年齡19～70歲，平均（47.5±12.3）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，入選者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

有反酸、燒心、胸痛、口苦等典型癥狀表現至少3個月；胃鏡下食管無充血、糜爛或潰瘍形成；中文版反流性疾病問卷（Reffux Diagnostic Questionnaire,RDQ），癥狀積分＞12分。

1.3 納入與排除標準

納入標準：13-C尿素呼氣試驗或14-尿素呼氣試驗陽性的NERD患者。

排除標準：年齡小于18歲或大于75歲的患者；妊娠或哺乳期患者；惡性腫瘤、嚴重的伴隨疾病患者；上消化道手術史患者；本研究藥物過敏患者；既往抗Hp治療患者；4周內服用PPI或抗生素患者。

1.4 方法

入選的所有患者先使用艾司奧美拉唑鎂腸溶片（國藥準字H20046380；規格：40 mg）40 mg qd，鋁碳酸鎂咀嚼片（國藥準字H20073872；規格：0.5 g）1.0 g tid，枸櫞酸莫沙必利片（國藥準字H19990317；規格：5 mg）5 mg tid，按照該方案治療1周，緩解患者胃食管反流癥狀。其后，根據隨機數表法分為A組和B組。A組：艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg qid+阿莫西林膠囊（國藥準字H20123014；規格：0.25 g）0.75 g qid，療程14 d。B組：艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg bid+枸櫞酸鉍鉀顆粒（國藥準字H10900086；規格：1.0 g/袋，含鉍110 mg）220 mg bid+阿莫西林膠囊1.0 g bid+克拉霉素片（國藥準字H20033044；規格：0.25 g）0.5 g bid，療程14 d。治療期間，為提高患者的依從性，使用電話或提醒卡片促查患者按時服藥。

1.5 觀察指標

對比兩組幽門螺桿菌根除率。隨訪所有患者，及時登記患者不良反應的發生情況，包括口苦、味覺改變、惡心、納差、腹瀉、腹痛、失眠。兩組患者在治療結束后1個月后復查C14呼氣試驗，采用液閃法，結果＜100 dpm為陰性，視為Hp成功根除；＞100 dpm為陽性，判斷為根除失敗。

1.6 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計數資料以例（n）及率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療結果比較

在139例患者中，共有7例患者未完成治療方案，A組3例未完成、B組4例未完成。其中，A組2例失訪，1例因腹瀉退出；B組1例失訪，1例因胸悶退出，1例因腹瀉退出，1例因腹痛退出。

2.2 兩組患者幽門螺桿菌根除率比較

A組58例成功根除Hp，B組63例成功根除Hp。兩組ITT和PP根除率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者幽門螺桿菌根除率比較

2.3 兩組患者不良反應發生率比較

A組不良反應發生率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。所有患者的不良反應，在停藥后，臨床癥狀明顯緩解，未發生嚴重不良反應。

3 討論

在我國，NERD是消化內科門診的常見多發疾病。在我們的臨床工作中，常常會遇到NERD合并Hp感染，在治療NRED的同時，是否也要根除Hp。目前有些學者認為，Hp可緩解胃食管反流的病情[6-7]，但多數學者認為，根除Hp與胃食管反流病的發生發展無明顯聯系，鑒于Hp的危害，Hp的篩查和根除決定應獨立于胃食管反流病[8-9]，任念念等[10]認為Hp抑制胃酸分泌的量難以達到防止食管損傷的程度，雖然Hp在一定程度上對胃食管反流病的病程發展起保護作用，但鑒于Hp感染損傷消化道黏膜且導致相關疾病的事實，根除治療確實是有好處的。針對于NERD合并Hp感染患者，在沒有特殊禁忌證的情況，還是主張患者積極根除Hp治療。

鉍劑四聯療法是國內共識報告[11]推薦的根除Hp的標準方案，其優點在于根除率比較高，其缺點如下：容易導致抗生素耐藥；藥物不良反應多，包括抗生素不良反應和鉍劑不良反應，這些不良反應可能與NERD臨床癥狀重疊，在根除幽門螺桿菌過程中，引起NERD患者依從性變差，從而導致根除失敗或根除過程痛苦。

HDDT包含質子泵抑制劑和阿莫西林。阿莫西林是根除Hp的首選抗生素，其殺菌作用良好、且耐藥率低，口服后能迅速被人體吸收到血漿，6～8 h后排泄[12]；PPIs主要在肝臟經CYP2C19代謝，高劑量的PPIs或者增加PPIs的給藥頻率，可提高胃內pH值，使其維持在中性狀態[13]。綜合上述兩種藥物的臨床特性，目前國內外臨床研究，多以阿莫西林≥2.0 g/d，阿莫西林或PPIs給藥3～4次/d，持續14 d為HDDT用藥標準。

HDDT臨床優點如下：在幽門螺桿菌根除率方面，與鉍劑四聯療法相當；目前大量臨床研究，均支持上述觀點[14]。殷民月等[7]對2017—2020年高劑量雙聯療法和四聯療法在中國治療幽門螺桿菌感染的療效進行系統評價和薈萃分析，結論顯示HDDT組和鉍劑四聯療法組對Hp的根除率療效相近（P＞0.05），但HDDT組比鉍劑四聯療法更安全（P＜0.05）。結合本文研究，兩組ITT和PP根除率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），高劑量雙聯療法與鉍劑四聯療法，幽門螺桿菌根除率相近（P＞0.05）。在不良反應率方面，HDDT明顯優于鉍劑四聯療法（P＜0.05）。本文研究表明，HDDT組不良反應發生率為3.1%，低于鉍劑四聯療法組的14.7%（P＜0.05）。蘇海水[15]在其研究中指出，HDDT組藥物不良反應發生率為4.29%與本次研究結果高度一致。

本研究存在以下不足之處：①本研究樣本量不多；②研究對象年齡波動于18～75歲，18歲以下及75歲以上的人群需進一步研究；③所有患者未行24 h食管PH監測，未完全明確食管是否存在過度酸、堿反流，以后的研究要進一步改進；④所有患者在抗Hp治療前，未行幽門螺桿菌培養及藥敏試驗，后期研究可考慮在藥敏試驗指導下進行；⑤本研究僅在本院開展，可能存在一定的偏倚，下一步需要大樣本、多中心的臨床研究來驗證。

綜上所述，HDDT比鉍劑四聯療法，根除Hp的療效相當，但本文的研究對象為合并Hp感染NERD人群，這些患者本身就有反酸、燒心、胸痛、口苦、惡心等癥狀，鉍劑四聯療法的藥物不良反應可增強上述人群的臨床不適，引起依從性變差，導致根除方案不能順利進行；HDDT臨床不良反應明顯減少，可能更適用于合并Hp感染NERD人群。