基于加速康復外科理念的胸外科專科護士培訓效果研究

李 媛,陳靜儒,楊 慧,陳瑞云

《全國護理事業發展規劃(2021—2025年)》及《專科護理領域護士培訓大綱》均提出重點培養臨床專科型護理人才,建立和完善專科護士培訓[1-2]。專科護士能將專業技能熟練應用于臨床工作,改善病人結局[3-4]。2011年3月護理學成為一級學科,根據我院“六建一評”護理學科建設工作的開展,胸外科護理學科成為二級學科,主要內容為運用護理專業知識與技能對胸部外科疾病病人(肺外科、肺移植、食管外科、縱隔及氣管外科等)實施圍術期護理[5-6]。隨著加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的深入推廣,對胸外科護士提出了更高的要求,多學科團隊(multidisciplinary team,MDT)是ERAS的重要組成部分,護士在MDT中承擔著重要角色[7-8]。國外研究顯示胸外科專科護士對病人的恢復產生積極影響,有利于病人身體快速康復[2,9]。因此急需開展具備特色的、系統的、規范的、多學科的胸外科專科護士培訓,使護士能夠勝任專科崗位、滿足臨床多樣化需要、確保醫療護理質量安全。但目前胸外科專科護士的培養處于起步階段,我國缺少系統的胸外科專科護士培訓方面的研究。鑒于此,本團隊于2020年開始,每年進行1期或2期(每期8周)的胸外科專科護士培訓,已完成3期,獲得良好培訓效果和學員好評。具體方法與結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 培訓對象

在全國范圍內發布招生通知,培訓對象準入標準:醫學院護理專業畢業;專科及以上學歷;取得護士執業資格證并在注冊有效期內;從事胸外科專業相關臨床工作3年及以上(研究生學歷放寬至2年);具備一定的組織協調與溝通能力。由單位推薦,組織評選,擇優錄取。目前共開展3期培訓,培養來自河南省、河北省35家醫院的胸外科專科護士60人,均為女性。第1期22人,年齡(29.41±3.32)歲;工作年限(7.55±3.80)年;胸外科工作年限(6.18±3.79)年;學歷為專科4人,本科16人,碩士2人;職稱為初級13人,中級9人。第2期19人,年齡(31.58±4.30)歲;工作年限(9.95±4.66)年;胸外科工作年限(7.53±2.84)年;學歷為專科1人,本科17人,碩士1人;職稱為初級8人,中級11人。第3期19人,年齡(30.47±2.80)歲;工作年限(8.00±2.62)年;胸外科工作年限(6.00±3.02)年;學歷為專科4人,本科14人,碩士1人;職稱為初級10人,中級9人。

1.2 培訓方法

1.2.1 成立MDT胸外科專科護士管理委員會

委員會成員由胸外科、手術室、麻醉科、康復科、營養科、呼吸內科、消化內科、腫瘤科、教學培訓科等共12名醫療、護理、教育專家組成。成員職稱情況:高級職稱3人,副高級職稱4人,中級職稱5人(均為全日制碩士研究生)。成員學歷情況:博士3人,碩士9人。委員會成員主要負責文獻檢索、培訓課程設置、培訓教師遴選、質量控制、培訓考核,組織MDT團隊討論課程的科學性、可行性、實用性。

1.2.2 培訓師資遴選

對授課教師資質進行嚴格審核,遴選標準:碩士及以上學歷;副高級及以上職稱;從事臨床、科研、教學工作≥5年;具有扎實的專科理論知識和熟練的專業技能,具備嚴謹的工作作風、良好的教學能力和邏輯思維能力,曾經或正在擔任科室教學相關工作;經我院醫務部、護理部培訓并考核通過。

1.2.3 培養目標

經過系統的培訓,專科護士熟練掌握胸外科ERAS護理流程及專科基礎理論知識、疾病常見診療方式及護理、專科相關檢查、圍術期護理實踐、專科常用技術操作、護理教學查房、疑難病例討論等內容。了解胸外科疾病研究前沿進展、胸外科護理科研與創新、循證護理實踐、文獻檢索、質量管理工具的使用等。提高胸外科護士專業技術水平及管理能力,強化臨床循證思維能力,提升解決臨床護理問題的能力,培養具有較強業務能力和專業特長的胸外科專科護士。

1.2.4 培訓設計

委員會成員依據《專科護理領域護士培訓大綱》《胸外科手術病人加速康復護理手冊》,同時結合胸外科專科醫療、中國注冊護士核心能力、護理新進展,經過2輪專家函詢制訂胸外科專科護士培訓課程及培訓方案,經管理委員會專家反復論證,上報護理部審核備案后通過。

1.2.5 培訓內容

胸外科專科護士培訓共8周,要求護士全脫產參加。2周理論培訓進行集中授課,共55節理論課程,120個學時,涵蓋護理、康復、營養、人文、醫療、管理等多學科專業知識。課程設置6個模塊,詳見表1。6周臨床實踐,結合護士意愿,根據肺外科、食管外科、縱隔及氣管外科等不同亞專科進行分配,采取“一對一”臨床帶教形式,同時要求參與培訓的護士以個案管理的形式全程追蹤1例圍術期病人。1)全程個案管理:要求專科護士參與病人的入科宣教、檢查結果追蹤、術前病例討論、手術方案制定、術前肺康復指導、術后護理、出院指導及居家康復指導等,對病人實施全面、系統、專業、科學的護理。2)業務學習:每周定期分別進行20項專科護理技能學習與實踐,包括胸腔閉式引流裝置的更換及固定、無創呼吸機的規范管理、簡易噴霧器吸入技術、動脈穿刺血標本采集、床旁簡易肺功能檢測、腸內營養泵的使用及護理、鼻胃/腸管置入及維護技術、機械深度排痰技術、氣壓治療技術、專科病史采集及臨床檢查技能、呼吸功能評估、主動呼吸循環技術、膈肌電刺激、6 min步行試驗、三位一體快速康復操、預康復技術、恒壓吸引技術、胸腔熱灌注及護理、纖維支氣管鏡檢查及護理、營養篩查及評估技術。3)手術觀摩:定期安排專科護士進行手術觀摩,根據觀摩的病種、專科需求和個人意愿進行觀摩前的準備(觀看手術視頻、解剖結構繪制、參加術前討論),然后提出申請,批準后進入手術室觀摩,并書寫觀摩感悟,以提高其圍術期整體護理觀念。

表1 胸外科專科護士培訓理論授課內容

1.3 考核方式

培訓前,對3期專科護士進行理論考核。培訓后,通過專科護士臨床能力、教學能力、綜合能力3個方面進行考核,合格者頒發胸外科專科護士合格證書,具體考核方式如下。

1.3.1 臨床能力考核

臨床能力考核包括個案匯報(占50%)、過程考核(占50%),滿分均為100分,綜合成績取兩項平均值。專科護士進入臨床學習開始,“一對一”匹配老師帶教。臨床實踐過程中帶教老師根據專科護士對胸外科常用20項專科護理技能的實際操作情況進行過程考核并評分,評價等級分別為熟練掌握、基本掌握、了解,并進行針對性指導。結業時專科護士將追蹤的個案以Word版論文形式提交給MDT胸外科專科護士委員會,并以演示文稿(PPT)形式進行個案匯報和分享,由委員會成員組織討論評分。

1.3.2 教學能力考核

采用翻轉課堂的形式進行教學能力考核,滿分100分。

1.3.2.1 準備階段

1)分組:將專科護士分為6個小組,以小組為單位進行自行選題和任務分配,帶教老師布置學習內容。2)查閱資料:專科護士主動查閱資料完成自學及知識點總結,帶教老師指導其進行文獻查閱、資料檢索,同時指導其根據教學目標、教學內容、教學重點及難點制作課件。3)問題反饋:專科護士將學習過程中的問題反饋給帶教老師。

1.3.2.2 課堂過程

1)回顧要點:專科護士將所學知識點以PPT形式進行講解,并闡述對此部分內容的理解及疑惑。2)答疑解惑:帶教老師與專科護士、各組成員之間進行面對面交流,答疑解惑。3)鞏固復習:最后由帶教老師進行知識點總結,鞏固此部分內容的重點和難點。4)課后總結階段:MDT胸外科專科護士委員會從個人、小組及整體情況對課程進行評價和評分,引導護士課后對知識點進行總結與記憶,幫助其不斷進步,從而增強培訓效果。

1.3.3 綜合能力考核

客觀結構化臨床考核(objective structured clinical examination,OSCE)又稱多站式考核,是一種客觀、全面、有效地評估臨床綜合能力的考核辦法[10]。已有研究將OSCE用于胸外科專科護士的考核中并取得滿意的效果[11]。本研究考核共設置5個站點:理論考核站(30%)、入院護理評估站(10%)、圍術期情景護理實踐站(30%)、專科技能操作站(20%)和應急處置考核站(10%),每站由2名考官監考。其中,理論考核試題涵蓋6個模塊內容;將入院護理評估站和圍術期情景護理實踐站分別設置肺相關、食管相關兩個案例,考核前對標準化病人進行規范化培訓,考生隨機抽簽進行考核。理論考核站限時30 min,其他站點每站限時10 min,計時員哨聲響起,考生立即轉至下一站點。由MDT胸外科專科護士委員會制訂統一的評分標準,滿分為100分,≥80分為合格。

1.3.4 專科護士滿意度

從授課內容、授課安排、整體滿意度3個方面進行評價。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床能力、教學能力考核成績

3期胸外科專科護士培訓班護士臨床能力考核成績為82.50～96.50分,教學能力考核成績為80.00～95.00分,詳見表2。

表2 3期胸外科專科護士培訓班護士臨床及教學能力考核成績

2.2 綜合能力考核成績

3期胸外科專科護士培訓班護士綜合能力考核成績為86.40～98.60分,詳見表3。3期胸外科專科護士培訓前后的理論考核成績對比分析得出,培訓后的考核成績均顯著高于培訓前的考核成績(P<0.001),詳見表4。

表3 3期胸外科專科護士培訓班護士綜合能力考核成績 單位:分

表4 3期胸外科專科護士理論考核成績培訓前后比較 單位:分

2.3 專科護士滿意度

3期胸外科專科護士培訓班護士滿意度達100%,見表5。

表5 3期胸外科專科護士培訓班護士滿意度 單位:人

3 討論

3.1 基于ERAS理念的培訓課程有助于全方位提高胸外科專科護士理論和技能水平

胸外科護士承擔著病人術后康復工作,隨著ERAS理念在胸外科的不斷深入,多學科團隊的密切配合同樣要求護士提升各方面技能。因此,迫切需要開展基于ERAS理念的全面、系統的培訓[12]。我院胸外科專科護士理論培訓課程設計了6個模塊,包括多學科知識。模塊1(術前護理):包括術前宣教、預康復兩部分,均需要護士具備扎實的理論基礎和豐富的知識儲備對病人進行知識宣教和指導,是當前專科護士培訓必須設置的課程內容[13]。模塊2(術中護理):胸外科手術風險大、病情變化迅速、危重病人多、高齡病人并發癥發生風險高,只有全方位掌握術中護理流程及多學科配合要點,才能及時識別術中病人的病情變化,并實施最恰當的搶救護理措施[14]。模塊3(術后護理):ERAS理念下外科護理需要護士分析病人整體的疾病特點、照護需求,掌握術后護理相關知識,進而為病人提供最佳診療護理服務[15-17]。模塊4(護理質量與安全管理):專科護士需要具有發現問題、解決問題的能力,運用科學管理工具實施質量改善,進而提升服務質量。模塊5(護理教學與科研):專科護士承擔著促進專科發展和提升學科影響力的重要角色,其教學、科研、創新等能力需不斷提升,確保專科的快速發展。工作坊:管道護理、文獻檢索、肺康復、心理護理4個工作坊采用短時演講、小組討論、實操演練,促進知識的消化,提升應用能力[18-19]。培訓班通過科學、合理地設置課程課時,提升了胸外科專科護士綜合知識、技能水平和專業素養[20]。

3.2 多模式教學及考核模式保障胸外科專科護士培訓質量

本次胸外科專科護士培訓基于ERAS理念嚴格遴選授課教師[21],組建了包括胸外科、呼吸內科、康復醫學科、麻醉科、手術室、營養科、心理醫學科等科室的醫技護MDT團隊,實施理論與實踐相結合的培訓模式。研究顯示,護士對理論和實踐相結合的培訓方式接受度更高[12],多數學者認為理論培訓2周較為合適[22]。因此,本次胸外科專科護士培訓理論集中授課設定為2周,每天課程結束后發放問卷星,調查專科護士對當日授課的感受、意見和建議,及時調整培訓計劃。培訓前后均進行理論考核,且3期培訓班護士培訓后的成績均顯著高于培訓前的成績,證實培訓效果較好。臨床實踐階段,采取“一對一”帶教模式進行全程帶教更有利于胸外科專科護士的培養[22]。每周五進行統一專科技術培訓,在臨床工作中進行過程考核。教學方面,采用新型教學模式“翻轉課堂”、手術觀摩等,調動專科護士自主學習的積極性,提高其傳授知識的能力[16,23]。科研方面,注重科研能力培訓,要求專科護士以個案管理的方式跟蹤病例并進行論文書寫及個案匯報,從實踐中提升其整體思維能力、論文寫作能力。結業時采用OSCE的考核方式,能夠全面、客觀地評估專科護士臨床綜合能力[11],從理論、診療思維、專業技術操作、溝通協調能力、應急事件處理能力等方面考核專科護士的培訓成效。最終,專科護士各項考核成績均合格,滿意度為100%。

4 小結

基于ERAS理念的全面、系統的專科護士培訓課程,提高了胸外科專科護士理論和技能水平,其照護能力得到全面提升;多模式教學及考核模式增強了胸外科專科護士的自信心、應急事件處理能力,保障了培訓質量。通過3期培訓,建立和完善了胸外科專科護士培訓體系,為胸外科護理專業的建設、醫院胸外科護士的學習深造打下了基礎,構建了平臺。但仍存在不足之處:1)缺乏院校合作機制;2)培訓效果未長期跟蹤評價。今后努力方向:1)與院校合作,注重優勢互補、資源共享,共同培養專業型人才;2)了解學員后期知識應用情況,持續改進。