拇外翻微創(chuàng)截骨術后“8”字繃帶固定對截骨端背側移位影響的尸體研究*

邰 耀，成永忠，陳奕歷，李潤民，陳雨欣，程大鵬，王 文，溫建民，蔣科衛(wèi)

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102）

拇外翻是一種常見的足部畸形，本病通常雙足發(fā)病，女性的發(fā)病率較高[1]，治療方法主要有非手術與手術兩種方法[2]。非手術方法可以使用拇外翻矯形器[3]、中醫(yī)針刺[4]等延緩病程進展，但無法徹底糾正拇外翻。被記錄的拇外翻手術方法有100多種，但多數都已淘汰。為了減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥，加快術后康復，微創(chuàng)治療拇外翻技術在國內外應用越來越多[5-6]。中西醫(yī)結合微創(chuàng)治療拇外翻手術確立于1993年，核心技術為術中的中醫(yī)手法整復與基于中醫(yī)傷科“裹簾”法的“8”字繃帶外固定技術。經過近30年的研究發(fā)展與臨床實踐，該技術已形成一套具有完善理論基礎與臨床規(guī)范診療體系的技術[6]，療效也在多年的臨床應用中得到確認[7-9]。與西醫(yī)的傳統(tǒng)開放手術及目前最新的第三代微創(chuàng)技術比較，中西醫(yī)結合微創(chuàng)治療拇外翻具有切口小、操作簡單、無需術中透視的優(yōu)點，而且“8”字繃帶外固定能替代螺釘、克氏針等內固定。傳統(tǒng)克氏針固定具有較高的復發(fā)率[10]，而在第三代拇外翻微創(chuàng)技術的展望中，專家則提出截骨后使用部分螺紋克氏針固定可使手術操作更簡單，固定更牢靠[11]。拇外翻術后截骨端的背側移位是造成拇外翻術后關節(jié)僵硬、畸形復發(fā)、轉移性跖骨痛等并發(fā)癥的重要原因[2，12]。而目前對微創(chuàng)拇外翻截骨術后“8”字繃帶與部分螺紋克氏針固定的直接比較仍是空白。故為比較兩種固定方式控制拇外翻微創(chuàng)截骨術后截骨端背側移位的效果，本試驗擬通過中西醫(yī)結合微創(chuàng)截骨技術將造模的尸體標本固定后，再對前足分別軸向加壓并比較截骨端的背側移位，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取9具自然解凍成人新鮮尸體標本的雙下肢，共18足（北京市解剖協(xié)會提供）。遺體捐贈者年齡38～60（50.56±7.12）歲；男3例，年齡（46.33±7.64）歲；女6例，年齡（52.67±6.47）歲。所有標本截骨區(qū)域皮膚完整；X線片示：第一跖趾關節(jié)對位良好，無明顯畸形，骨質未見明顯異常，關節(jié)面平滑，關節(jié)間隙無狹窄。本研究經中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院倫理委員會倫理審批通過（倫理批號:WJEC-KT-2022-040-P002）。

1.2 主要實驗設備 QLWH型紐扣式微型載荷傳感器（蚌埠啟勵傳感系統(tǒng)有限公司），NE-435型外接電源千斤頂（深圳藍貝爾機電科技有限公司），標準中西醫(yī)結合拇外翻手術器械（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院）。

1.3 實驗設計 將9具尸體標本的左足使用隨機數字表法分別分入實驗組或對照組，右足自動分入另一組。對標本進行中西醫(yī)結合拇外翻微創(chuàng)截骨術造模并分別固定后，以體質量60 kg的成年人為標準，對前足軸向加壓300、600、750 N以模擬成年人站立[13]及承受2.0、2.5倍行走力的情況，同時拍攝正、側位X片，測量對比不同軸向壓力下兩組截骨端背側移位情況。

1.4 實驗方法

1.4.1 標本固定 首先將力學測量儀固定在操作臺上，并連接壓力傳感器，再將新鮮解凍2 h內的小腿尸體標本用克氏針交叉前后穿針固定在足的固定端，其中一根2.5 mm克氏針沿矢狀位平面垂直于脛骨軸線打透脛骨固定于儀器上，3根2.0 mm克氏針沿額狀面垂直于脛骨穿透脛腓骨雙骨固定于儀器上。（見圖1）

圖1 標本的固定

1.4.2 造模方法 采用微創(chuàng)小切口截骨[6]治療拇外翻方法，在拇趾近節(jié)趾骨近端背外側切開皮膚、皮下組織直達趾骨，切口長0.5 cm。用小骨膜剝離器從遠端向近端分離關節(jié)囊，以便摩擦骨贅，從第1跖骨頭頸外側切開皮膚直達骨膜，切口0.5 cm，用削磨鉆從遠端向近端作一斜形截骨，截骨角度額狀面呈10°～15°，矢狀面呈5°左右，截骨完畢。同時拍X片記錄。

1.4.3 術后固定 （1）實驗組：采用“8”字繃帶固定，用4列繃帶卷成直徑約2 cm的圓形夾墊，放于第1趾蹼、第2趾蹼之間，將繃帶從第1趾蹼、第2趾蹼夾墊間通過踝關節(jié)作“8”字形包扎，將拇趾固定在內翻位0°～5°，然后用粘膏從足背內側通過第1趾蹼、第2趾蹼間，繞過足趾內側到足背作“8”字形，加強拇趾內翻位固定。

（2）對照組：使用兩根部分螺紋克氏針固定，一根垂直于截骨方向，一根沿第一跖骨頭軸線交叉穿透第一跖骨，固定后輕微晃動關節(jié)確定固定情況良好。（見圖2）

圖2 典型標本的放射學圖像

1.4.4 結果評估 使用靜態(tài)加載器逐漸加壓模擬前足接受軸向載荷300、600、750 N的力時的狀態(tài)，每次加壓后拍攝側位X光片。將影像學圖像導入Digimizer 6.0軟件，記錄第一跖骨背側移位情況。移位定義為骨折端皮層背側邊界最高點和最低點的垂直高度。（見圖3）所有數據由兩位醫(yī)生測量并取平均值。

圖3 第一跖骨在600 N力作用下的背側位移

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數據分析均采用SPSS 23.0軟件進行。計量資料若符合正態(tài)分布，采用“均數±標準差”（±s）表示，采用t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布以“中位數（四分位數）”[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗，再使用廣義估計方程對數據進一步分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組位移情況比較 兩組位移隨著加壓增大，背側位移的中位數也逐漸增加，但不同壓力下組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表1）

表1 兩組位移情況比較 [M（P25，P75），mm]

2.2 交互效應判斷 本研究進一步使用廣義估計方程分析研究在兩種固定方式下，縱向加壓對截骨端背側移位的影響。模型效應檢驗（見表2）顯示組別與加壓次序間的交互效應差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.751，P=0.290），因此將此交互效應項移除后重新分析。

表2 模型效應檢驗結果

2.3 主效應分析

2.3.1 參數估計 各個時間點與第一次測量比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。如加壓750 N時截骨端背側移位比加壓300 N時的背側移位高1.050 mm，加壓600 N時截骨端背側移位比加壓300 N時高0.485 mm。實驗組截骨端背側平均位移比對照組的平均位移高0.081 mm，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.117）。（見表3）

表3 參數估計

2.3.2 成對比較 隨著加壓增加，背側位移逐漸增大，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。（見表4）結果與“參數估計”結果一致。

表4 成對比較

2.4 結果分析 兩組標本隨著足部負重的增加，截骨端背側移位趨勢大致相同，且兩種固定方式在受到不同軸向壓力時截骨端背側移位的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組截骨端平均背側位移比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.117＞0.05）。兩種固定方式都能有效限制截骨端的背側移位，且固定效果相近。（見圖4）

圖4 兩組位移情況

3 討 論

盡管臨床上有多種截骨術式用來矯正拇外翻畸形，但微創(chuàng)手術是未來發(fā)展的趨勢，而微創(chuàng)手術后選擇哪種固定方式能在達到穩(wěn)定固定的同時又減少對患者的創(chuàng)傷是臨床醫(yī)生面臨的問題。根據術式及患者具體情況不同，所選取的固定方式也有所差異。

傳統(tǒng)的克氏針固定存在復發(fā)率較高等問題[10]。2022年微創(chuàng)拇外翻技術規(guī)范專家共識[13]指出，第三代微創(chuàng)手術中常用的固定方式為金屬空心釘、可吸收螺釘與插入式鋼板固定，指南也推薦使用全螺紋螺釘增加髓內穩(wěn)定性。專家對第三代微創(chuàng)技術的展望也提出使用部分螺紋克氏針可加強術后固定。

“8”字繃帶固定是中西醫(yī)結合微創(chuàng)治療拇外翻的核心技術之一，源自中醫(yī)傷科中的“裹簾法”外固定。白布繃帶為固定材料，質地柔軟，契合骨折“彈性固定準則”，也與中醫(yī)骨傷科學中“筋骨并重”“動靜結合”的理念相合[6]。其中筋骨并重指“8”字繃帶包扎注重第一跖趾關節(jié)附近的肌肉、韌帶、肌腱的動態(tài)平衡，通過繃帶與分趾墊外固定的約束與肌肉、肌腱等軟組織起到的“夾板”作用，并與截骨端的摩擦力共同維持截骨端的穩(wěn)定，從而糾正導致拇外翻術后并發(fā)癥發(fā)生之“骨錯縫、筋出槽”的動力機制[14]。

拇外翻截骨術后站立時截骨端受到的最大應力在截骨端的背外側[10]，如果固定失效，截骨斷端會受應力向背側移位[15]。這種應力可能使外側跖骨頭塌陷，導致前足受力改變，出現轉移性跖骨痛，甚至畸形愈合、骨不連等[16]，最終導致手術失敗。因此拇外翻手術后的固定以防止截骨端背側移位是非常重要的，前足受到軸向壓力后截骨端的背側移位可較好反映截骨端的穩(wěn)定性。

故本研究在結合指南及專家推薦的基礎上，對比中西醫(yī)結合微創(chuàng)截骨特色“8”字繃帶外固定與部分螺紋克氏針內固定控制截骨端背側移位的效果。盡管以往的研究使用了X線片結果[10]和臨床評估評分[17]等方法評估治療拇外翻術后的療效，并采用有限元研究模擬了第一跖骨的局部應力和位移[15]，但直接比較“8”字繃帶與其他固定方式的研究，以及部分螺紋克氏針在微創(chuàng)截骨術后固定的應用仍存在空白。本研究針對此，在新鮮尸體標本上進行中西醫(yī)結合微創(chuàng)截骨術造模后，分別使用“8”字繃帶及部分螺紋克氏針固定，測量前足受到3種逐漸加大的軸向載荷下第一跖骨截骨端背側的位移來評估兩種固定方式限制截骨端背側移位的效果。GUO J C等[18]研究表明，術后在施加270 N的負重力時足底位移為0.581 mm。本研究中實驗組和對照組在300 N力載荷下的位移分別為[0.498（0.290，0.902）]mm和[0.377（0.134，0.646）]mm，結果與有限元分析的結果接近，因此研究結果與模擬結果相符合，可以在臨床運用時參考。

兩組截骨端背側移位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明部分螺紋克氏針固定與“8”字繃帶固定效果相似。而隨著加壓增大，相對位移增大，在600 N和750 N的載荷下分別模擬術后前足接受2.0和2.5倍的步行力情況時，實驗組位移分別為[1.308（0.433，0.801）]、[2.201（1.031，2.515）] mm，而對照組位移分別為[1.597（0.546，2.238）]、[1.911（0.893，2.801）] mm。前期研究表明，“8”字繃帶的彈性固定[19]下截骨端骨折愈合過程屬于骨折間接愈合。在彈性固定下，軟骨組織轉變?yōu)楣墙M織，骨橋連接形成，骨折端的微動可以進一步促進骨痂的形成與鈣化，最終達成骨折愈合。這個愈合過程不但允許截骨端有微動，并且可控的微動反而可以促進骨折愈合，只有大于2.0 mm的微動才會對骨折有害[20]。本研究中兩組固定方式在受到750 N載荷下的平均相對位移均小于2.0 mm，表明中西醫(yī)結合微創(chuàng)截骨術后“8”字繃帶與部分螺紋克氏針固定在受到壓力的情況下限制截骨端背側移位的效果接近，都可以維持骨折愈合所需要的環(huán)境，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究表明“8”字繃帶外固定與部分螺紋克氏針內固定在限制截骨端背側移位方面能取到相似的固定效果。但“8”字繃帶外固定作為一種安全簡便易操作的固定方式，簡單培訓后即可完成固定與更換操作。外固定的可置換性也降低了因固定不當可能造成的不良后果，避免了二次手術的痛苦與創(chuàng)傷，縮短了患者的恢復時間[21]。臨床中還可以根據X線片復查結果，對截骨端進行手法整復后再施加固定以達到更好的恢復效果。值得注意的是，有研究[22]認為拇外翻患者在2周后開始進行足跟行走會有利于恢復。這切合“8”字繃帶固定中中醫(yī)傷科“動靜結合”“彈性固定”的設計理念。“8”字繃帶固定適合早期下地運動及功能鍛煉，可通過“彈性固定”下的骨折端微動促進骨折愈合及患者功能恢復[23]。患者早期負重活動后需要在醫(yī)生幫助下及時更換外固定并復查，以避免外固定失效。這樣可能會延長住院時間，但可避免外固定或其他剛性固定帶來的創(chuàng)傷及二次手術的風險。

受限于材料的限制，本研究未選取拇外翻患者的足作為樣本，無法反映拇外翻患者的情況。本研究觀察了背側移位這一指標，后續(xù)的研究應使用拇外翻患者的足部標本，觀察更多的指標以更全面的證明“8”字繃帶外固定方式的穩(wěn)定性。

4 結 論

“8”字繃帶外固定與部分螺紋克氏針內固定在控制中西醫(yī)結合拇外翻截骨術后截骨端背側移位方面有相近的固定效果，故推薦在臨床中使用。