新型敷料動態化換藥模式在尋常型天皰瘡創面中的臨床應用*

王曉曉,梁 燕,王 津

重慶市中醫院皮膚科,重慶 400021

尋常型天皰瘡是一種自身免疫性皮膚黏膜大皰病,臨床表現為全身廣泛發生薄壁、易破裂的大皰,伴或不伴黏膜損害[1-2]。尋常型天皰瘡患者創面大,糜爛面滲出液多、疼痛明顯、難愈合,加之使用大劑量糖皮質激素治療,其抵抗力下降,容易引發皮膚細菌感染、肺部感染、敗血癥等而死亡[3]。因此,加強皮損創面護理,定向解決滲液多、糜爛面擴大、感染等問題,促使創面早日愈合,是降低尋常型天皰瘡病死率和提高治愈率的關鍵。目前,臨床上使用的尋常型天皰瘡換藥方案包括無菌凡士林紗布聯合抗菌外用藥[4]、納米銀抗菌凝膏[5]、燒傷濕潤膏[6]、磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料[7]等的單一應用,但尋常型天皰瘡患者皮損易受物理刺激影響,且其皮損在愈合的不同階段差異大、同一時間不同位置皮損特點不同,單一敷料及一貫性換藥方案的應用無法滿足尋常型天皰瘡疾病的治療需求。本研究根據尋常型天皰瘡患者不同時期的皮損特點,參考各類新型敷料在尋常型天皰瘡患者中的應用研究[8-9],根據每一處皮損特點及不同階段皮損護理重點動態選擇敷料進行換藥,取得了一定效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1-12月重慶市某醫院皮膚科兩個病區天皰瘡患者60例,將其分為試驗組和對照組,各30例。試驗組男16例,女14例;平均年齡(46.85±12.25)歲;體質量指數(BMI)正常21例,異常9例;平均天皰瘡疾病嚴重程度(PDAI)評分(46.85±12.25)分。對照組男17例,女13例;平均年齡(52.72±8.63)歲;BMI正常19例,異常11例;平均PDAI評分(59.02±7.06)分。納入標準:(1)明確診斷為尋常性天皰瘡,符合張學軍《皮膚性病學》[10]相應診斷標準;(2)病情經判斷為中、重度。病情嚴重程度根據PDAI評分[11]進行判斷,PDAI評分0～8分為輕度,9～24分為中度,≥25分為重度。排除標準:(1)妊娠期、準備妊娠或哺乳期婦女;(2)合并重要臟器嚴重器質性、系統性疾病者;(3)患精神疾病者;(4)中途轉科、出院者;(5)研究過程中不配合者。兩組患者性別、平均年齡、BMI情況及平均PDAI評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05) ,具有可比性。本研究通過醫院倫理審查委員會審核(2021-0425),所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規換藥方式。(1)醫護人員在患者糜爛面處使用稀碘伏消毒,生理鹽水清洗后再薄涂夫西地酸乳膏,將凡士林紗布粘貼在糜爛面處,外層用無菌紗布覆蓋,再用彈力繃帶固定。換藥全程嚴格執行無菌操作,氣溫較低時采用護架烤燈保暖。(2)換藥時間根據滲液情況決定,一般為每天1次,如遇滲液較多則每天2次。每次換藥前需用生理鹽水浸濕粘連紗布后再進行后續步驟。

1.2.2試驗組 (1)成立傷口小組,設立組長 1 名,組員 2名。小組成員為本科室工作時長>5年,且持有傷口專科護士證的護士。傷口小組在研究進行前對尋常型天皰瘡患者不同階段皮損特點、各類敷料特點及使用注意事項進行深入學習,制訂規范流程。(2)培訓換藥、照片拍攝、皮損面積大小評估、傷口清洗等。(3)兩人協作,對創面拍照記錄,動態評估創面情況,根據不同階段皮損特點選擇不同種類新型敷料換藥。敷料選擇要點:尋常型天皰瘡疾病早期,無棘層松解現象,可見伴嗜酸性粒細胞浸潤的海綿狀水腫改變,基底層出現典型的裂隙、水皰。此階段護理重點在于避免外界刺激引起的傷害,無需使用敷料;當疾病發展至尼氏征陽性及皮膚揭皮實驗陽性階段,皮膚出現大面積鮮紅色皮損面,同時皮損見滲液,需創造溫度、濕度適宜的愈合環境,且不粘連傷口,這一階段應使用水膠體型敷料換藥,水膠體型敷料是非粘連型敷料,具有密閉糜爛面,吸收少量滲液的功能,同時不會粘連傷口;當尋常型天皰瘡患者糜爛面滲液較多時,常使用泡沫敷料或藻酸鹽敷料換藥,泡沫敷料有多孔結構,能吸收較多滲液,且利于氧氣、二氧化碳等氣體透過,可為創面愈合提供溫度、濕度適宜的愈合環境,藻酸鹽敷料能吸收較多滲液,生成凝膠,為傷口提供生理濕潤環境;糜爛面出現感染時,常用銀離子敷料,銀離子敷料具有抗菌、預防感染等作用;創面的血液、滲出液及壞死組織干燥后形成痂殼時,應用水解膠敷料可清除壞死組織,預防痂殼形成,避免二次傷害。(4)敷料換藥時間根據滲液情況決定,一般為2～3 d,如遇滲液較多則當天更換。

1.3觀察指標 比較兩組患者皮損完全干涸時間(水皰干涸、結痂、干燥無滲出)、住院時間、多重耐藥菌陽性率(排除院外帶入)及患者滿意度[滿意度=(滿意人數+較滿意人數)/總人數]。

2 結 果

2.1兩組患者皮損完全干涸時間、住院時間比較 試驗組患者皮損完全干涸時間、住院時間短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者皮損完全干涸時間、住院時間比較

2.2兩組患者多重耐藥菌陽性率比較 試驗組患者皮損多重耐藥菌陽性率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.3兩組患者滿意度比較 試驗組患者滿意度高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者滿意度比較

3 討 論

尋常型天皰瘡是免疫復合物沉積在棘層,引起表皮或上皮細胞間棘層松解而發生的皮膚疾病[12]。尋常型天皰瘡水皰皰壁薄且松弛,易破潰結痂,形成大片糜爛面。同時,尋常型天皰瘡患者創面滲液多,蛋白質流失快,加上糖皮質激素的使用,傷口愈合環境差,易發生二次損傷,患者疼痛明顯,感染風險高[13-14],因此,尋常型天皰瘡創面護理難,若處理不當,傷口會進一步加深,遷延不愈,極大影響患者生活質量。

3.1新型敷料動態化換藥模式可針對性地解決尋常型天皰瘡創面愈合中的問題,促進患者糜爛面愈合。傳統換藥采用凡士林紗布作為敷料。凡士林紗布換藥操作簡單,但它的吸收性差,易粘連。因此采用凡士林紗布換藥,患者疼痛明顯,換藥時易對糜爛面造成二次傷害,并且換藥時間長,患者配合困難,醫護人員工作量大。隨著新型敷料在傷口護理中的應用,天皰瘡換藥也開始引入新型敷料,此階段的臨床研究中,銀離子敷料、泡沫敷料等的單一應用在臨床取得了一定效果[15]。天皰瘡創面發展過程中,滲液多、肉芽水腫、壞死組織附著、感染等問題可能同時出現在不同位置的創面。新型敷料單一應用,只能解決天皰瘡創面護理中出現的1項或2項問題,不能滿足其整個階段的治療需求。新型敷料動態化換藥模式從橫向來看,每次換藥根據不同部位皮損特點選擇對應敷料,縱向來看,根據創面發展情況及時調整敷料類型。針對性、動態地選擇適宜敷料,能較好地解決糜爛面愈合中的問題,結合各類敷料的特點進行揚長避短,相互彌補地組合使用,保證創面愈合環境濕度合適、肉芽健康生長、感染得到及時控制、避免二次傷害。因此,新型敷料動態化換藥模式能減少換藥次數,減輕患者疼痛,縮短換藥時間。本研究中,試驗組患者采用新型敷料動態化換藥模式后皮損干涸時間及住院時間短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),與相關研究結果一致[16],說明新型敷料動態化換藥模式較傳統換藥模式優勢明顯,值得在臨床推廣使用。

3.2新型敷料動態化換藥模式可降低尋常型天皰瘡患者創面多重耐藥菌陽性率 天皰瘡患者由于皮膚糜爛面較大、屏障功能被破壞、滲液多,極易發生創面感染。另外,天皰瘡患者常出現口腔黏膜損害,進食受影響,機體蛋白質流失增加,攝入減少,易發生低蛋白血癥,加之糖皮質激素的應用,其創面感染發生率高[13]。本研究中,將新型敷料動態化換藥模式應用于尋常型天皰瘡患者中,按照皮膚換藥新型理念,評估皮損特點,采用吸收滲液、利于透氣、抑制細菌繁殖的敷料組合,將糜爛面由利于細菌滋生的環境轉換為溫度、濕度適宜創面愈合的環境,提前預防感染發生。同時,本研究采用新型敷料動態化換藥模式,可減少換藥次數、糜爛面暴露時間,降低感染發生率。本研究結果表明,對照組患者創面多重耐藥菌陽性率為23.68%,試驗患者陽性率為 3.13%,試驗組患者創面多重耐藥菌陽性率低于對照組(P<0.05),說明動態化換藥模式對降低尋常型天皰瘡患者創面多重耐藥菌陽性率有一定效果。

3.3新型敷料動態化換藥模式可提升患者滿意度 尋常型天皰瘡患者換藥時,需患者長時間站立或保持指定體位且暴露皮膚,患者體驗感差。新型動態化換藥模式可縮短換藥時間,降低換藥頻率,減輕患者換藥疼痛,提高其舒適度,還能促進皮損愈合,減少住院時間,增強患者治療信心。本研究中,試驗組患者滿意度高于對照組(P<0.05),與相關研究結果一致[17],說明患者對新型敷料動態化換藥模式認可度較高。

綜上所述,新型敷料動態化換藥模式可提高尋常型天皰瘡患者療效和患者滿意度,降低創面多重耐藥菌感染率,可為各皮膚科同行進行尋常型天皰瘡患者護理時提供參考。