導(dǎo)管接觸性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成對(duì)癥狀改善及靜脈再通的影響研究

李 陽(yáng),王義清,任 瑩,夏樊軍

西安市中心醫(yī)院介入科,陜西西安 710003

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是臨床較為常見(jiàn)的血管疾病,不僅會(huì)誘發(fā)患者發(fā)生肺栓塞,還可發(fā)展為下肢深靜脈血栓形成綜合征(PTS),導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢持續(xù)腫脹、疼痛或難愈性潰瘍等情況,嚴(yán)重威脅其生命安全[1-2]。血栓形成與凝血、纖維蛋白溶解系統(tǒng)異常有關(guān),抗凝可防止血栓生長(zhǎng)和形成新的血栓,是最主要的干預(yù)方式[3]。溶栓是改善DVT患者臨床癥狀、恢復(fù)靜脈再通的有效方式,系統(tǒng)溶栓(ST)是傳統(tǒng)的治療方法,但其效果不滿意,且并發(fā)癥較多。隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展,導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)因其微創(chuàng)的特點(diǎn)在靜脈血栓再通治療中發(fā)揮著重要作用[4]。基于此,本研究分析了CDT治療DVT對(duì)患者癥狀改善的效果及對(duì)靜脈再通的影響,以期為臨床提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5月至2022年6月本院收治的DVT患者96例作為研究對(duì)象,采用抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組48例。觀察組男25例,女23例;平均年齡(52.62±10.57)歲;平均病程(5.38±1.42)d;患側(cè):左30例,右18例;血栓類型:中央型24例,混合性24例。對(duì)照組男29例,女19例;平均年齡(53.24±10.46)歲;平均病程(5.46±1.37)d;患側(cè):左34例,右14例;血栓類型:中央型21例,混合性27例。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均具有下肢腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn),經(jīng)深靜脈血管造影檢查為DVT;(2)年齡20～70歲;(3)病程≤14 d。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有凝血功能障礙或明顯出血傾向;(2)肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙;(3)妊娠期或哺乳期婦女;(4)伴有精神疾病;(5)對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏;(6)合并嚴(yán)重高血壓;(7)研究開(kāi)始前2周內(nèi)有重大手術(shù)史;(8)過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有卒中史;(9)合并惡性腫瘤。所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū),本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 基礎(chǔ)治療:兩組患者均注射低分子肝素鈣,4 100 U/次,2次/天,并口服華法林鈉片,3.75 mg/天,連續(xù)應(yīng)用3 d后停用肝素。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)整華法林鈉用量,INR維持在1.8～2.5 s,依據(jù)患者病情抗凝3～12個(gè)月,并提前置入下腔靜脈過(guò)濾器保護(hù),預(yù)防在溶栓過(guò)程中下肢深靜脈血栓脫落而導(dǎo)致肺栓塞。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上采用ST治療,經(jīng)外周靜脈滴注尿激酶,總劑量為30×104～60×104U/天,溶栓期間密切監(jiān)測(cè)血D-二聚體、纖維蛋白原(Fib)和活化部分凝血活酶時(shí)間,依據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整溶栓方案。觀察組在基礎(chǔ)治療上采用CDT治療,超聲下Seldinger技術(shù)穿刺腘靜脈,選擇溶栓導(dǎo)管置于血栓內(nèi),持續(xù)尿激酶干預(yù),總劑量為30×104～60×104U/天,并依據(jù)靜脈造影或彩色多普勒超聲(彩超)結(jié)果及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管。若彩超或靜脈造影顯示前、后兩次溶栓無(wú)明顯差異或D-二聚體處于低值無(wú)變化或血漿Fib<1.0 g/L則停止溶栓治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床療效[5]:依據(jù)治療后14 d患者靜脈造影復(fù)查結(jié)果評(píng)估臨床療效,痊愈為患肢臨床癥狀及體征完全消失,造影復(fù)查髂、股靜脈未見(jiàn)血栓現(xiàn)象,雙下肢周徑差<1 cm;顯效為患肢臨床癥狀及體征基本消失,造影復(fù)查髂、股靜脈血栓基本溶解,雙下肢周徑差為1～2 cm;有效為患肢臨床癥狀及體征有明顯改善,造影復(fù)查髂、股靜脈血栓部分溶解,雙下肢周徑差>2 cm;無(wú)效為患肢臨床癥狀及體征沒(méi)有改善,造影復(fù)查髂、股靜脈血栓無(wú)明顯變化。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)記錄兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo),包括溶栓時(shí)間、尿激酶用量及住院時(shí)間。(3)治療前及治療后14 d測(cè)量?jī)山M肢體周徑,并計(jì)算肢體周徑差;超聲評(píng)估靜脈通暢度,參考PORTER等[6]的標(biāo)準(zhǔn),每段靜脈完全通暢為0分,部分通暢為1分,不通暢為2分。(4)血漿指標(biāo):治療前及治療后14 d分別采取患者靜脈血5 mL,其中4 mL抗凝、混勻,3 000 r/min離心10 min分離血漿,測(cè)定血漿溶血磷脂酸(LPA)水平,另1 mL加入K2EDTA抗凝管,混勻,3 000 r/min離心5 min,檢測(cè)血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平。(5)統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 與對(duì)照組比較,觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較,觀察組溶栓時(shí)間、尿激酶用量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組治療前、后肢體周徑差比較 治療前,兩組各項(xiàng)肢體周徑差比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后14 d,兩組各項(xiàng)肢體周徑差均低于治療前,且觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、后肢體周徑差比較

2.4兩組治療前、后血漿LPA、Hcy水平、靜脈再通評(píng)分比較 治療前,兩組血漿LPA、Hcy水平、靜脈再通評(píng)分及治療后14 d血漿LPA、Hcy水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后14 d,兩組血漿LPA、Hcy水平、靜脈再通評(píng)分均低于治療前,且觀察組靜脈再通評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前、后血漿LPA、Hcy水平、靜脈再通評(píng)分比較

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

DVT急性期會(huì)因血栓脫落而誘發(fā)肺栓塞,慢性期會(huì)因靜脈瓣膜破壞出現(xiàn)PTS,嚴(yán)重威脅患者生命安全[7]。對(duì)于急性期DVT應(yīng)及時(shí)預(yù)防,抑制其進(jìn)展,并保護(hù)靜脈瓣膜功能[8]。ST治療是通過(guò)外周靜脈給藥而作用于全身。CDT借助導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)物理解除血栓梗阻,并通過(guò)溶栓導(dǎo)管藥物持續(xù)作用于血栓,使血栓被加速清除[9]。有研究表明,CDT在用于治療急性期DVT患者時(shí)可提高其靜脈再通率,降低PTS風(fēng)險(xiǎn),有利于患者預(yù)后[10]。

本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組溶栓時(shí)間、尿激酶用量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示CDT用于治療DVT能提高血栓溶解效果。抗凝是治療DVT的基礎(chǔ),能抑制血栓的形成,但無(wú)法獲得溶栓效果,ST用于治療DVT中藥物只能溶解血栓表面,難以抵達(dá)血栓內(nèi)部,故效果不佳。CDT則可直接深入血栓,并通過(guò)尿激酶泵入維持局部血藥濃度,加快血栓溶解,恢復(fù)正常血流,提高患者恢復(fù)效果,減少住院時(shí)間,對(duì)患者生活品質(zhì)的提升具有積極意義[11]。另外,治療后14 d,兩組各項(xiàng)肢體周徑差均低于治療前,且觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明兩組患者臨床癥狀、體征均得到了有效改善,CDT治療DVT在改善患者臨床癥狀及體征方面效果更好,能更快速地恢復(fù)阻塞的靜脈,與梁剛等[12]研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示,治療前,兩組血漿LPA、Hcy水平及治療后14 d血漿LPA、Hcy水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明兩種治療方式均可有效溶解血栓,達(dá)到較好的療效。LPA可促進(jìn)血管粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展,對(duì)血小板聚集及血管痙攣有促進(jìn)作用,而LPA與靜脈血栓形成也密切相關(guān),凝血酶激活的血小板是血漿LPA的主要來(lái)源,LPA與E受體結(jié)合,改變血小板形態(tài),活化、聚集血小板,而血小板聚集、活化可產(chǎn)生新LPA,可見(jiàn)在血栓形成中LPA發(fā)揮著重要作用[13]。相關(guān)研究表明,LPA與DVT發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān),是早期DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。Hcy水平升高可直接或間接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,促進(jìn)血栓及動(dòng)脈粥樣硬化形成,且Hcy水平與靜脈血栓的發(fā)生存在關(guān)聯(lián),約25%靜脈血栓塞患者Hcy水平升高,而1/3靜脈血栓患者存在高Hcy血癥[15]。可見(jiàn),血漿LPA、Hcy均直接或間接參與了DVT的形成與發(fā)展。本研究結(jié)果顯示,治療后14 d,兩組靜脈再通評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明CDT用于治療DVT患者,溶栓效果更好,可能是CDT使藥物直接作用于血栓內(nèi),充分發(fā)揮藥物作用,有效溶栓。但ST通過(guò)足背或小腿淺靜脈使藥物回流至深靜脈,藥物作用時(shí)間短且濃度低,所以其療效有限[16-17]。另外,本研究還對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明CDT用于DVT治療具有較高的安全性。大量研究表明,CDT能明顯提高深靜脈的再通率,迅速緩解患者下肢腫脹、疼痛等,明顯縮短臨床治療時(shí)間,且安全性較高[18-19]。與本研究結(jié)果相似。

綜上所述,CDT和ST均可實(shí)現(xiàn)DVT患者血栓的溶解和靜脈再通,但CDT療效更明顯,能有效縮短溶栓時(shí)間,快速緩解患者臨床癥狀、體征和恢復(fù)靜脈再通。此外,CDT治療DVT患者過(guò)程中需要預(yù)置下腔靜脈過(guò)濾器,以預(yù)防肺栓塞的發(fā)生,但其費(fèi)用較高且具有一定風(fēng)險(xiǎn),在臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇溶栓方案。