新產程管理下初產婦第二產程時長對母嬰結局及盆底肌功能的影響*

樂麗蘭,余錦霞,鄒愛琴

江西省撫州市第一人民醫院婦產科,江西撫州 344000

目前我國婦產科臨床上有3項較常見問題,分別是剖宮產率高、側切率高、出生缺陷率高,剖宮產屬于一種病理性手術操作,會帶來較高的風險[1]。產程標準管理是婦產科分娩管理的重要依據,與母嬰安全和分娩質量息息相關,目前新、舊產程管理中對第二產程時長和剖宮產指征的判定標準不同[2]。本研究將新、舊產程管理的各項指標進行對比,探討其對母嬰結局及初產婦盆底肌功能的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年10月至2022年9月本院收治的初產婦83例作為研究對象。按照隨機數字表法分將其為研究組(42例)和對照組(41例)。研究組產婦孕前體質量指數(BMI)18.00～23.50 kg/m2,平均(19.89±0.53)kg/m2;孕周37～40周,平均(38.13±0.20)周;年齡22～34歲,平均(25.65±1.20)歲;新生兒體質量2 550～4 000 g,平均(3 149.90±100.47)g。對照組產婦孕前BMI 18.5～24.0 kg/m2,平均(20.02±0.47)kg/m2;孕周38～41周,平均(38.26±0.17)周;年齡23～35歲,平均(25.77±1.24)歲;新生兒體質量2 500～3 800 g,平均(3 148.87±100.66)g。納入標準:(1)無剖宮產指征者;(2)胎心監護與產婦骨盆測量檢查正常者;(3)意識清晰且能正常溝通者;(4)心、腦、腎、肝臟等重要器官無疾病者。排除標準:(1)多胎妊娠者;(2)存在盆底功能障礙者;(3)有既往子宮手術史者;(4)合并妊娠期并發癥者;(5)產前檢查存在胎位和胎盤異常、頭盆不稱者;(6)胎兒早產及畸形者等。兩組研究對象的孕前BMI、孕周、年齡及新生兒BMI比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準,所有產婦及其家屬均知情同意。

1.2方法 對照組采取舊產程管理模式,將產婦潛伏期延長規定為初產婦臨產時規律宮縮到子宮口擴大至3 cm的階段時長>16 h,活躍期停滯為子宮口停止擴張>4 h,產程延長為活躍期>8 h,第二產程延長為初產婦子宮口全開至胎兒娩出的階段時長>2 h,總產程<24 h。研究組采取新產程管理模式,將子宮口擴大6 cm至開全規定為活躍期,剖宮產指征排除頭盆不稱、胎兒窘迫、潛伏期延長等情況。潛伏期延長的產婦給予破膜處理,靜脈滴注縮宮素>18 h后引產失敗,再進行剖宮產。將活躍期子宮口停止擴張≥4 h且宮縮無異常或者子宮口停止擴張≥6 h且伴宮縮乏力規定為活躍期停滯,并將其作為剖宮產指征。若第二產程≥3 h,分娩鎮痛≥4 h,產程無進展,確定為第二產程延長,則實施剖宮產。并囑產婦于分娩50 d后入院復查。

1.3觀察指標 (1)妊娠結局:產婦自然分娩、會陰側切和陰道助產的發生情況。(2)盆底肌張力指標:包括產婦分娩50 d后Ⅰ類肌纖維強度、Ⅱ類肌纖維強度、盆底肌的活力值、峰值和功值,以及Ⅰ類肌纖維≤3級、Ⅱ類肌纖維≤3級的產婦占比。其中Ⅰ類肌纖維強度、Ⅱ類肌纖維強度均采用盆底肌電診斷儀于產婦分娩50 d且惡露排凈后進行檢測。Ⅰ類肌纖維≤3級、Ⅱ類肌纖維≤3級視為盆底肌損傷。使用盆底功能檢查儀測定盆底肌的活力值、峰值和功值。(3)盆底肌情況:包括產婦分娩50 d后發生壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂(陰道前壁、陰道后壁和子宮)。壓力性尿失禁情況采用壓力性尿失禁問卷調查表[3]測評;盆腔器官脫垂采用國際尿控協會盆腔器官脫垂量化分期法(POP-Q)[4]評分測評,共分為5期,0期表示不存在脫垂4,1期表示脫垂最遠端距離處女膜平面>1 cm,2期表示脫垂最遠端距離處女膜平面上≤1 cm,3期表示脫垂最遠端超過處女膜平面>1 cm,4期表示下生殖器完全外翻。(4)新生兒結局及Apgar評分情況:包括新生兒黃疸、新生兒窒息、胎兒窘迫、新生兒高乳酸血癥等情況。新生兒出生后1、5 min的新生兒Apgar評分[5]總分為10分,可反映新生兒窒息缺氧情況,分數越高提示新生兒情況越好。(5)不良預后情況:記錄產婦產后出血、軟產道損傷、傷口愈合不良、產后發熱、尿潴留等情況。(6)產程時長及中轉剖宮產情況:記錄產婦第一產程、第二產程、第三產程和總產程時長,以及第二產程中轉剖宮產的發生情況。

2 結 果

2.1兩組產婦妊娠結局比較 研究組自然分娩的發生率為95.24%,高于對照組的80.49%(P<0.05);研究組的人工破膜、會陰側切和陰道助產的發生率分別為21.43%、14.29%、2.38%,低于對照組的43.90%、36.59%、14.63%,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦妊娠結局比較[n(%)]

2.2兩組產婦盆底肌張力指標比較 分娩50 d后,研究組產婦的Ⅰ類肌纖維強度、Ⅱ類肌纖維強度均低于對照組,而盆底肌的活力值、峰值和功值高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。研究組Ⅰ類肌纖維≤3級、Ⅱ類肌纖維≤3級的產婦占比分別為45.24%、42.86%,高于對照組的24.39%、21.95%,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦盆底張力指標比較或n(%)]

2.3兩組產婦盆底肌情況比較 分娩50 d后,研究組產婦壓力性尿失禁、子宮脫垂、陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂的發生率分別為19.05%、50.00%、59.52%、54.76%,高于對照組的4.88%、26.83%、36.59%、31.71%,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦盆底肌情況比較[n(%)]

2.4兩組新生兒結局及Apgar評分比較 在產后研究組發生新生兒黃疸、新生兒窒息、胎兒窘迫、新生兒高乳酸血癥的總發生率(23.81%)較對照組(7.32%)更高,差異有統計學意義(P<0.05);而兩組新生兒在出生后1、5 min的Apgar評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒結局及Apgar評分比較[n(%)或

2.5兩組產婦不良預后發生情況比較 研究組不良預后的總發生率(19.05%)高于對照組(17.07%),但差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組產婦不良預后發生情況比較[n(%)]

2.6兩組產程時長及中轉剖宮產情況比較 研究組第二產程中轉剖宮產的發生率(4.76%)低于對照組(19.51%),而第一、第二產程和總產程時長均長于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。研究組第三產程時長略短于對照組(P>0.05)。見表6。

表6 兩組產程時長及中轉剖宮產情況比較[n(%)或

3 討 論

第一產程是從分娩鎮痛臨產到子宮口全開,臨床表現為宮口擴張、有規律宮縮、胎膜破裂,直至宮口全開,需要11 h左右。第二產程是從子宮全開至胎兒從宮口娩出,表現為胎膜自然破裂,產婦有反射性排便感,需要2 h左右。第三產程是胎兒娩出到胎盤娩出,表現為宮體變硬,胎盤剝離從陰道排出,需要20 min左右[6]。近年來醫學界對第二產程的時限問題進行了持續探討,為降低產鉗助產和中轉剖宮產的發生率,我國對產程管理做了新的調整,但目前第二產程時限延長對母嬰預后影響的相關研究尚未完善[7]。

我國婦產科存在高齡初產婦增多、多胎妊娠增多的生育現象,而剖宮產具備降低產婦痛苦、圍產兒發病率和死亡率等優勢,可避免醫療糾紛,因此剖宮產率也在逐年上升[8]。在第二產程中,伴隨著胎兒娩出,風險也隨之升高。在舊產程管理下,產婦需要接受較多不必要的干預,而新產程管理建議在非宮內缺氧、頭盆不稱等情況下,傾向產婦進行自然分娩,延長第二產程時長,增加試產機會,給予初產婦充分的試產時間,促進自然分娩,減少陰道助產、剖宮產的次數[9]。在本研究中,研究組人工破膜、會陰側切和陰道助產的發生率均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。同時,據韓文瑩等[10]研究顯示,利用新產程管理提高初產婦試產時長、身心耐受能力,可有效避免產婦因負性情緒帶來的不適和痛苦,尤其適用于初產婦,并利于醫護人員監測剖宮產指征,減少人為干預,降低中轉剖宮產發生率。在本研究中,研究組第一、二產程和總產程時長均長于對照組,但第二產程中轉剖宮產的發生率低于對照組,差異均有統計學意義(P>0.05),和羅利君[11]研究結果一致。分娩后,產婦的骨盆狀態會發生改變,盆底肌是封閉骨盆底的肌肉群,能維持陰道緊縮度,行使排尿、排便等生理功能。由于分娩會損傷盆底組織,影響其功能,因此對產后盆底功能的研究也至關重要。Ⅰ類肌纖維占盆底深層肌70%以上,Ⅱ類肌纖維與盆底肌收縮功能有關,分娩帶來的腹直肌分離會影響盆腹腔血液循環,導致盆底肌彈性和耐受力越來越差[12]。本研究中,研究組產婦分娩50 d后,Ⅰ類肌纖維強度、Ⅱ類肌纖維強度均低于對照組,而盆底肌的活力值、峰值和功值高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。Ⅰ類肌纖維≤3級、Ⅱ類肌纖維≤3級的產婦占比高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。研究組壓力性尿失禁、子宮脫垂、陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂的發生率高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。說明在新產程管理下,延長第二產程時長會造成盆底功能障礙,與相關研究結果相符[13]。也有研究表明,第二產程時長超過3 h是產后盆底疾病發生的危險因素,給予新產程管理,對第二產程時長進行嚴格控制,可降低產后盆底疾病的發生率[14]。在新產程管理下,延長第二產程時長可能會增加胎兒頭部受盆底組織持續壓迫的風險,導致胎頭供血、供氧不足,并發水腫等情況。有研究指出,長時間擠壓胎頭,易導致宮內窘迫和顱內出血,且持續宮縮會影響胎盤血運,延長產婦會陰處撕裂的時間,提高產后并發癥的發生率[15]。在本研究中,產后研究組總不良預后的發生率(19.05%)高于對照組(17.07%)。胎兒出生后1、5 min的Apgar評分略高于對照組,但差異均無統計學意義(P>0.05);研究組發生新生兒黃疸、新生兒窒息、胎兒窘迫、新生兒酸血癥等情況的總發生率高于對照組(P<0.05),說明新產程管理會提高初產婦和新生兒不良預后的發生率,和李靜娟等[16]研究一致。

綜上所述,新產程管理下初產婦第二產程時長延長在一定程度上能促進自然分娩,降低剖宮產的發生率,但可能導致新生兒不良結局及初產婦不良預后,影響母嬰結局,同時對產婦盆底肌功能帶來負面影響,因此新產程管理應嚴格控制第二產程時長,在保證母嬰安全的前提下,盡量縮短第二產程時間,同時產后采取有效干預進行盆底肌功能的修復。