水解膠原蛋白肽聯(lián)合乳清蛋白對改善胃腸手術患者營養(yǎng)狀況的研究*

李懷英

廣西科技大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科,廣西柳州 545002

蛋白質是組織愈合、創(chuàng)面生長修復必需的物質,創(chuàng)傷愈合需要足夠的高質量蛋白質。手術治療對胃腸道患者消化系統(tǒng)造成較大影響,患者術后機體呈高分解代謝狀態(tài),易營養(yǎng)不良,影響術后恢復[1]。對有營養(yǎng)風險的胃腸道患者圍術期進行營養(yǎng)支持可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[2]。歐洲腸外營養(yǎng)學會(ESPEN)指南[3]明確建議:圍術期營養(yǎng)支持首選腸內營養(yǎng)(EN),通過口服或管飼輸注EN制劑。目前國內外使用的EN制劑中蛋白質的主要來源有:乳清蛋白,酪蛋白、大豆蛋白及其水解物等。其中乳清蛋白因具有較高的營養(yǎng)價值和良好的吸收率和吸收速度,在營養(yǎng)學中被認為是“蛋白之王”[4]。而食物和飲料中的水解膠原蛋白肽有抗氧化、抑制血管緊張素轉化酶活性、抗?jié)儭⑻岣呙庖吡Φ茸饔肹5]。本研究對40例行胃腸手術患者于圍術期使用乳清蛋白聯(lián)合水解膠原蛋白肽進行營養(yǎng)支持,探討乳清蛋白聯(lián)合水解膠原蛋白肽對于胃腸道患者圍術期營養(yǎng)支持的臨床應用價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年6月本院胃腸外科收治的擇期行胃腸道手術患者80例,采用隨機數字表法,將其分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組男29例,女11例;平均年齡(56.6±5.2)歲;腫瘤患者30例,非腫瘤患者10例。對照組男26例,女14例;平均年齡(58.2±4.5)歲;腫瘤患者32例,非腫瘤患者8例。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)擇期行胃腸道手術;(3)入院當天營養(yǎng)風險篩查評分≥3分。排除標準:(1)消化道梗阻;(2)腹瀉;(3)小腸大部分切除;(4)急癥手術;(5)肝功能B級以下;(6)單純闌尾切除術。兩組患者性別、年齡、腫瘤患者比例等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過,所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1責任與分工 在患者入院當天,由經過培訓的責任護士采用信度和效度高、操作簡單、易行且無創(chuàng)的營養(yǎng)風險篩查2002(NRS 2002)量表進行營養(yǎng)風險篩查[6-7]。主管醫(yī)師選擇入組患者,營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)配方,在患者出院前1 d由營養(yǎng)師使用營養(yǎng)評估量表進行營養(yǎng)狀況評估。

1.2.2營養(yǎng)支持方法 兩組患者術前、術后各行一周的EN,EN攝入的蛋白質占營養(yǎng)劑比例相同。對照組口服或管飼輸注乳清蛋白[幫世迪醫(yī)用食品股份有限公司,1.5 g/(kg.d)],平均分配為早、中、晚3劑服用,觀察組則在對照組的基礎上聯(lián)用水解膠原蛋白肽(幫世迪醫(yī)用食品股份有限公司),每日3劑,每劑5 g。

1.3評定標準 (1)入院時營養(yǎng)風險篩查:采用中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)分會推薦的NRS 2002量表評定,包括體質量指數(BMI)、體質量、膳食攝入和原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度,評分≥3分為存在營養(yǎng)風險,術前需行營養(yǎng)支持;(2)出院時營養(yǎng)狀況評估:測量身高、體質量,計算BMI,測量三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC),將BMI<18.5 kg/m2判定為營養(yǎng)不足[8]。TSF正常參考值為男8.3 mm、女15.3 mm,AC正常參考值為男 27.4 cm、女25.8 cm,AMC正常參考值為男25.3 cm、女23.2 cm,TSF、AC、AMC低于正常參考值90%則提示營養(yǎng)不足[9]。

2 結 果

2.1兩組患者入院時、術前1 d、術后7 d的總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平比較 兩組患者入院時、術前1 d、術后7 d的總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平隨時間而改變,差異均有統(tǒng)計學意義(F時間=1 548.752,P時間<0.05;F時間=172.897,P時間<0.05;F時間=271.346,P時間<0.05)。觀察組和對照組患者入院時、術前1 d、術后7 d的總蛋白、清蛋白水平組間效應差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=5.268,P組間<0.05;F組間=5.619,P組間<0.05),但前清蛋白水平組間效應差異無統(tǒng)計學意義(F組間=1.782,P組間>0.05)。時間因素對總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平的影響隨著治療方法不同而有所不同,差異均有統(tǒng)計學意義(F交互=56.965,P交互<0.05;F交互=40.911,P交互<0.05;F交互=0.837,P交互<0.05)。見表1～3。

表1 兩組患者入院時、術前1 d、術后7 d的總蛋白水平比較

表2 兩組患者入院時、術前1 d、術后7 d的清蛋白水平比較

表3 兩組患者入院時、術前1 d、術后7 d的前清蛋白水平比較

2.2兩組患者出院前營養(yǎng)和切口愈合情況比較 觀察組營養(yǎng)正常率及甲級切口愈合率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者出院前營養(yǎng)和切口愈合情況比較[n(%)]

3 討 論

術前足夠的營養(yǎng)支持可以優(yōu)化胃腸手術患者生理儲備,使其能承受手術應激,對術后康復起著“基石”作用[10]。術后早期序貫地選擇適當的營養(yǎng)液進行EN,可以促進患者術后腸道功能恢復,明顯改善預后。

3.1圍術期營養(yǎng)支持蛋白質的選擇 在研發(fā)EN制劑時,蛋白質作為主要的氮源供給,既要考慮腸道對EN制劑的耐受和吸收,也要考慮患者使用后的營養(yǎng)狀況。乳清蛋白從牛乳清中提取,含有種類齊全的必需氨基酸、生物活性成分且其生物學價值很高,可通過EN,進入胃腸道后被良好吸收,有效改善機體的營養(yǎng)狀況,成為臨床配制營養(yǎng)制劑可選擇的最好氮源。對改善手術患者的營養(yǎng)狀況有明顯效果[11]。

水解膠原蛋白肽是從動物的皮、骨、鱗中提取的天然營養(yǎng)產品,有氨基酸種類豐富、不含脂肪酸、分子量小、易被吸收的特點,其三螺旋結構對真皮組織起到支撐作用,表現為生物活性優(yōu)越,抗原性弱,安全性好。目前已被廣泛應用于燒傷、創(chuàng)傷、角膜疾病、美容、硬組織修復、創(chuàng)面止血等領域[12-13]。而目前關于其臨床營養(yǎng)支持價值的研究報道甚少。

3.2研究過程血清蛋白水平變化 營養(yǎng)不良對胃腸圍術期患者的生理儲備及臨床結局產生多種不良影響[14]。本研究中,兩組患者入院時、術前1 d、術后7 d的總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平隨時間而改變,差異均有統(tǒng)計學意義(F時間=1 548.752,P時間<0.05;F時間=172.897,P時間<0.05;F時間=271.346,P時間<0.05)。提示患者治療期間機體產生創(chuàng)傷應激反應,消耗大量能量和氮源,同時也需大量蛋白質修復損傷組織,而此階段患者的消化吸收能力受損,從禁食逐漸到少量流質,營養(yǎng)攝入較少,腸外營養(yǎng)補充不足。另外本研究中,觀察組和對照組患者入院時、術前1 d、術后7 d的總蛋白、清蛋白水平存在差異(F組間=5.268,P組間<0.05;F組間=5.619,P組間<0.05)。患者術后被輸入大量藥物導致肝功能損害,合成蛋白質能力受到影響,發(fā)生負氮平衡,血清蛋白水平降低。但是觀察組下降程度相對較小。可能與水解膠原蛋白肽可減輕炎癥反應,控制低蛋白血癥和高糖血癥有關[15]。血清前清蛋白是由肝細胞合成的甲狀腺素與視黃醇結合的蛋白,半衰期僅為1.9 d ,可反映患者近期營養(yǎng)狀況[16]。術后7 d,患者胃腸道對營養(yǎng)吸收能力逐步恢復,EN制劑用量尚少,故此時段兩組患者的血清前清蛋白仍處于較低水平。

3.3兩組患者術后臨床結局

3.3.1甲級切口愈合率比較 本研究比較兩組患者的臨床結局發(fā)現,觀察組甲級切口愈合率為100.0%,優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明手術切口的愈合,不單純依賴足量蛋白的攝入,還與避免術口感染及皮膚細胞愈合良好有關,而水解膠原蛋白肽恰好可以提高吞噬細胞的吞噬功能,促進T淋巴細胞生長,增強機體免疫效能和抗感染能力,有效避免術口皮膚組織壞死感染,而且水解膠原蛋白肽還具有恢復、修復細胞,增強皮膚愈合力,促進手術切口愈合的作用[8]。有研究報道,胃腸腫瘤手術患者術后感染與營養(yǎng)風險、營養(yǎng)支持的相關性最為顯著,有效的營養(yǎng)支持可以避免術口感染[17]。

3.3.2營養(yǎng)狀況比較 營養(yǎng)評定在營養(yǎng)管理中用于明確患者的營養(yǎng)狀況[18]。觀察組患者營養(yǎng)正常的患者占比高于對照組(P<0.05),分析這與觀察組甲級切口愈合率為100%,而對照組僅為90.0%有關,對照組手術切口延遲愈合的患者,其術后早期下床鍛煉及EN開始時間和制劑用量均受到影響,而禁食、長期臥床是促進蛋白質降解的因素,術后早期下床活動不僅利于促進合成代謝、減少肌肉丟失,同時還能增加患者疾病恢復的信心,利于手術康復[19]。有研究報道,服用乳清蛋白和水解膠原蛋白各15 d后,水解膠原蛋白組的氮平衡和體質量優(yōu)于乳清蛋白組[20],故聯(lián)合服用水解膠原蛋白肽患者的營養(yǎng)狀況相對更佳。

合理使用EN有助于維持胃腸道黏膜屏障,改善腸道功能和機體營養(yǎng)狀態(tài)[5]。本研究結果說明對于有營養(yǎng)風險的胃腸道手術患者,在其圍術期進行EN支持,使用乳清蛋白聯(lián)合水解膠原蛋白肽相對于單獨使用乳清蛋白有一定的優(yōu)越性。為臨床配制營養(yǎng)制劑提供參考依據。但鑒于本研究樣本量偏低,觀察指標有限,圍術期患者使用乳清蛋白聯(lián)合水解膠原蛋白肽作為營養(yǎng)基質的效果仍需進行大樣本、多中心的臨床研究驗證。