醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題及優(yōu)化建議

連艷芳

（邯鄲市眼科醫(yī)院（邯鄲市第三醫(yī)院），河北 邯鄲 056001）

在我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，醫(yī)療體制改革日益深化的今天，醫(yī)院內(nèi)部控制已成為醫(yī)院管理中不可或缺的一部分，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略具有十分重要的意義。但是長(zhǎng)期以來(lái)由于人們對(duì)于內(nèi)部控制存在著認(rèn)識(shí)與理解上的偏頗，使內(nèi)部控制沒(méi)能發(fā)揮出應(yīng)有的功能。所以只有不斷改進(jìn)和提高，強(qiáng)化內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理，提升醫(yī)院內(nèi)部控制效率與成效，為了更好地應(yīng)對(duì)全球化醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的概念和內(nèi)容

（一）醫(yī)院內(nèi)部控制的概念

醫(yī)院內(nèi)部控制，是指醫(yī)院為確保資產(chǎn)安全，完整而進(jìn)行的控制，提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，確保有關(guān)法律法規(guī)、落實(shí)了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的方針，政策等等，避免并降低風(fēng)險(xiǎn)，提高經(jīng)營(yíng)管理效率，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)而制定和實(shí)施的一系列制度，控制方法，措施及程序等。

（二）醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)容

醫(yī)院內(nèi)部控制制度包括的內(nèi)容有：貨幣資金管理的內(nèi)控制度、財(cái)務(wù)預(yù)算管理內(nèi)控制度、票據(jù)管理內(nèi)控制度、往來(lái)賬款管理內(nèi)控制度、內(nèi)部牽制和稽核內(nèi)控制度、收入管理內(nèi)控制度、支出管理內(nèi)控制度、債權(quán)和債務(wù)管理內(nèi)控制度、庫(kù)存物資管理內(nèi)控制度、基建項(xiàng)目管理內(nèi)控制度等。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境基礎(chǔ)薄弱

文章從四個(gè)方面論述了加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度建設(shè)的必要性。主要內(nèi)容包括：醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者道德觀，價(jià)值觀，管理理念，品質(zhì)與能力等；醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)；業(yè)務(wù)活動(dòng)及業(yè)務(wù)流程等方面。各項(xiàng)規(guī)章制度；人力資源管理體制和方法。信息溝通體系等；激勵(lì)機(jī)制與約束機(jī)制；業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)機(jī)制等等。

1．醫(yī)院管理層對(duì)內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)不足

當(dāng)前醫(yī)院管理層對(duì)于內(nèi)部控制的理解還不夠深入，未建立嚴(yán)格管理制度，管理方法不科學(xué)，醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置只顧及行政管理上的便利，且不重視機(jī)構(gòu)設(shè)置是否合理，造成管理層次繁多、機(jī)構(gòu)職能交叉、工作效率低等等。此外，從組織機(jī)構(gòu)設(shè)置上來(lái)看，更多地關(guān)注縱向權(quán)利和義務(wù)，而且橫向上協(xié)調(diào)也沒(méi)有足夠注意，造成同級(jí)職能部門(mén)之間缺少必要溝通，信息溝通不敏感、協(xié)調(diào)性不強(qiáng)，繼而對(duì)醫(yī)院內(nèi)控效果產(chǎn)生影響。

2．醫(yī)院文化建設(shè)有待加強(qiáng)

當(dāng)前醫(yī)院管理層對(duì)于內(nèi)部控制的理解還不夠深入，未建立嚴(yán)格管理制度，管理方法不科學(xué)，醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置只顧及行政管理上的便利，且不重視機(jī)構(gòu)設(shè)置是否合理，造成管理層次繁多、機(jī)構(gòu)職能交叉、工作效率低等等。此外，從組織機(jī)構(gòu)設(shè)置上來(lái)看，更多地關(guān)注縱向權(quán)利和義務(wù)，而且橫向上協(xié)調(diào)也沒(méi)有足夠注意，造成同級(jí)職能部門(mén)之間缺少必要溝通，信息溝通不敏感、協(xié)調(diào)性不強(qiáng)，繼而對(duì)醫(yī)院內(nèi)控效果產(chǎn)生影響。

3．內(nèi)部控制執(zhí)行成本增加，影響和制約內(nèi)部控制發(fā)展

內(nèi)部控制系統(tǒng)應(yīng)正常工作，需要制定嚴(yán)格的控制程序，每個(gè)程序在實(shí)施過(guò)程中，均需支付一定實(shí)施成本。由于某些因素或條件的限制，一些重要流程不能得到有效的落實(shí)和實(shí)施，造成了許多漏洞或缺陷。一方面，在內(nèi)部控制系統(tǒng)中建立關(guān)鍵控制點(diǎn)，操作的結(jié)果也許會(huì)不錯(cuò)，控制目的便易于實(shí)現(xiàn)了，但是，它也提高了費(fèi)用。有些單位由于對(duì)內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置不夠重視，沒(méi)有將其作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作來(lái)抓。結(jié)果是個(gè)別單位負(fù)責(zé)人不愿投入大量精力，物力和財(cái)力，使得醫(yī)院內(nèi)部控制的發(fā)展大大受限；一些單位內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)不合理，沒(méi)有形成一套行之有效的運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)督約束機(jī)制，導(dǎo)致部分人員的行為失范，出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題。另一方面，單位內(nèi)部控制管理人員為謀求將個(gè)人成本降至最低，不愿意堅(jiān)持自己的原則，導(dǎo)致內(nèi)部控制系統(tǒng)建立過(guò)程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)無(wú)法有效落實(shí)，很可能會(huì)使單位遭受更大損失，內(nèi)部控制發(fā)展受到限制。

（二）醫(yī)院內(nèi)控制度體系不健全

1．醫(yī)院內(nèi)部控制未形成系統(tǒng)完善的整體框架

當(dāng)前醫(yī)院的內(nèi)部控制局限于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的層面，內(nèi)容亦僅為原則性，缺乏操作性，且多數(shù)醫(yī)院建立的內(nèi)控制度未形成系統(tǒng)完善的整體框架，常見(jiàn)于分散的規(guī)章制度中，甚至產(chǎn)生了種種規(guī)章制度互相沖突的情況。

2．醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺乏科學(xué)性、時(shí)效性和連貫性

醫(yī)院對(duì)外部環(huán)境，經(jīng)營(yíng)等方面的變化預(yù)見(jiàn)性不強(qiáng)，造成管理滯后，未隨時(shí)代及自身業(yè)務(wù)發(fā)展而適時(shí)修改相關(guān)處理程序及系統(tǒng)，導(dǎo)致一個(gè)時(shí)期以來(lái)，內(nèi)部控制制度滯后，甚至無(wú)章可循，使得內(nèi)控喪失連貫性。目前我國(guó)公立醫(yī)院普遍存在著“重醫(yī)療，輕經(jīng)營(yíng)”，“重硬件，輕軟件”，“重硬技術(shù)，輕軟技術(shù)”等問(wèn)題。基層醫(yī)院信息化資金投入不足，很多環(huán)節(jié)仍然處于手工操作階段。

（三）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)力度薄弱

1．內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性不夠

目前我國(guó)公立醫(yī)院普遍存在著“重醫(yī)療，輕經(jīng)營(yíng)”，“重硬件，輕軟件”，“重硬技術(shù)，輕軟技術(shù)”等問(wèn)題。另外，由于醫(yī)院內(nèi)部控制存在缺陷，導(dǎo)致部分醫(yī)院出現(xiàn)財(cái)務(wù)舞弊行為，使得內(nèi)部控制失效。內(nèi)部審計(jì)部門(mén)相對(duì)獨(dú)立不夠，不能進(jìn)行控制活動(dòng)有效性的評(píng)價(jià)，控制活動(dòng)在表面流動(dòng)，造成內(nèi)部控制失效。

2．內(nèi)部審計(jì)重監(jiān)督、輕服務(wù)

內(nèi)部審計(jì)旨在以內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督強(qiáng)化內(nèi)部管理，服務(wù)于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升。這種情況下，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作很難發(fā)揮應(yīng)有作用。并且在實(shí)踐中，卻強(qiáng)調(diào)“監(jiān)督”的多，主張“服務(wù)”者不多，疏于防錯(cuò)防弊的事先控制功能，過(guò)于注重事后處置。

3．內(nèi)部審計(jì)人員素質(zhì)不高

醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)人員大多是從財(cái)會(huì)部門(mén)轉(zhuǎn)來(lái)，甚至內(nèi)審人員都是兼職的，配置不合理，一般未經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)，業(yè)務(wù)水平落后，缺乏審計(jì)專業(yè)知識(shí)，因而很難發(fā)揮作用。

（四）醫(yī)院信息化體系建設(shè)與內(nèi)部控制脫節(jié)

1．醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設(shè)不足，信息化建設(shè)是如今快速發(fā)展的信息化時(shí)代的必然要求，在醫(yī)院內(nèi)部控制中也發(fā)揮重要作用，但信息化建設(shè)需要長(zhǎng)期持續(xù)的投入大量資金，使得一些醫(yī)院一步掉隊(duì)便步步掉隊(duì)。某些基層醫(yī)院信息化建設(shè)基礎(chǔ)薄弱，甚至還沒(méi)有HIS系統(tǒng)，收費(fèi)需要靠手工，財(cái)務(wù)管理的信息化也跟不上時(shí)代的發(fā)展需求，內(nèi)部控制也就無(wú)法利用信息化的手段得以發(fā)揮作用。

2．信息化傳遞的各業(yè)務(wù)系統(tǒng)，其數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的口徑，周期都不一樣，導(dǎo)致資料不統(tǒng)一，無(wú)法分享，給稽核帶來(lái)了一些困難。因此，要想充分發(fā)揮內(nèi)審的職能作用，就必須強(qiáng)化其事先控制職能和事后糾正功能。由于信息不能及時(shí)傳遞和有效使用，給內(nèi)部控制決策科學(xué)性，合理性帶來(lái)了負(fù)面影響，使內(nèi)部控制決策風(fēng)險(xiǎn)加大。

（五）醫(yī)院內(nèi)部控制績(jī)效評(píng)價(jià)缺失

介于以上諸多的因素致使內(nèi)部控制在醫(yī)院的管理中沒(méi)能充分發(fā)揮作用，未能把內(nèi)部控制作為一種工具系統(tǒng)的應(yīng)用到醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，只是以紙質(zhì)的制度存在，對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制績(jī)效評(píng)價(jià)更是無(wú)從談起。如醫(yī)院資產(chǎn)管理中較重要的資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)（貨幣資產(chǎn)、固定資產(chǎn)、衛(wèi)生材料、藥品、低值易耗品等），往往存在無(wú)法做到賬賬、賬實(shí)、賬證相符，因缺乏內(nèi)控的績(jī)效評(píng)價(jià)，盤(pán)點(diǎn)多流于形式，每年一次的資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)，往往只是資產(chǎn)管理部門(mén)和資產(chǎn)使用部門(mén)在盤(pán)點(diǎn)表上簽字，資產(chǎn)流失較嚴(yán)重。因此，要想內(nèi)部控制發(fā)揮作用，必須充分利用內(nèi)部控制績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)反向推動(dòng)內(nèi)部控制的完善。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化建議

（一）優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

1．醫(yī)院管理層扭轉(zhuǎn)思想，重視內(nèi)部控制建設(shè)

在醫(yī)院的內(nèi)部控制系統(tǒng)的操作過(guò)程中，管理者所扮演的角色是頭等重要的，對(duì)醫(yī)院行為有直接的影響，反過(guò)來(lái)又會(huì)影響內(nèi)部控制效率與成效。同時(shí)，各部門(mén)之間缺乏溝通和協(xié)調(diào)，導(dǎo)致信息反饋遲緩或延遲。強(qiáng)化醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部控制意識(shí)，督促醫(yī)院內(nèi)控制度的切實(shí)執(zhí)行，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)思想認(rèn)識(shí)、管理水平與綜合素質(zhì)在醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制中起著關(guān)鍵性作用。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)會(huì)計(jì)法律、法規(guī)的研究，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部控制制度意義的理解。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)作為單位的職能部門(mén)必須重視內(nèi)控建設(shè)。此外，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還應(yīng)該注重提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)法律意識(shí)，樹(shù)立正確的人生觀、價(jià)值觀，不斷提升職業(yè)道德水平。二是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以各種活動(dòng)形式確保內(nèi)部控制有效執(zhí)行，對(duì)內(nèi)部控制的大檢查活動(dòng)進(jìn)行定期或者不定期地組織和監(jiān)督、評(píng)價(jià)內(nèi)部控制制度是否得到落實(shí)，以及相應(yīng)獎(jiǎng)懲制度的建立，推動(dòng)內(nèi)部控制制度實(shí)施。

2．醫(yī)院必須重視對(duì)內(nèi)部控制制度管理人員的選用

內(nèi)部控制制度的設(shè)計(jì)又是很完善的，如果不是有能力的人去實(shí)施，也起到了不良的效果。本文通過(guò)分析當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制存在的問(wèn)題，探討了提高醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制水平的措施。醫(yī)院用人政策如何，直接關(guān)系到是否能吸納具有高度能力和高度職業(yè)操守人員實(shí)施內(nèi)部控制制度。在當(dāng)前形勢(shì)下，要保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，就需要加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度建設(shè)。消除賬戶設(shè)置的不合理性、記載不實(shí)等問(wèn)題，發(fā)揮會(huì)計(jì)制度功能作用，那么，就必須注重內(nèi)部控制制度管理者的選擇與培養(yǎng)，提高財(cái)務(wù)人員素質(zhì)，定期考評(píng)。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部控制制度體系建設(shè)

1．切實(shí)加強(qiáng)財(cái)務(wù)物資的安全控制制度

醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)必須建立在相應(yīng)制度基礎(chǔ)之上，按照規(guī)定程序執(zhí)行，以確保各類資產(chǎn)安全，藥品，衛(wèi)生材料，庫(kù)存物資等都應(yīng)進(jìn)行定期和不定期的檢查、資金等作了盤(pán)點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，真正做到賬實(shí)相符，對(duì)于往來(lái)款項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ讲閷?shí)結(jié)余，及時(shí)全額回收資金，對(duì)于有可能變成壞賬的應(yīng)收賬款，要上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，出現(xiàn)壞賬要查清原因、明確責(zé)任、及時(shí)處置。

2．建立適合醫(yī)院的成本費(fèi)用考核體系

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際，構(gòu)建成本費(fèi)用管理組織體系與考評(píng)體系，將成本費(fèi)用管理融入醫(yī)院日常工作中。另外，建立健全成本核算制度，實(shí)行科室成本核算制、項(xiàng)目核算制及標(biāo)準(zhǔn)成本計(jì)算法。每個(gè)成本責(zé)任中心按照成本管理機(jī)構(gòu)分配的成本指標(biāo)進(jìn)行管理，應(yīng)綜合考慮工作量及相應(yīng)固定費(fèi)用等、變動(dòng)費(fèi)用和其他狀況，把指標(biāo)落在實(shí)處，以及獎(jiǎng)罰措施，為實(shí)現(xiàn)成本控制，提高了醫(yī)院社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

（三）醫(yī)院充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的作用

1．確保內(nèi)審部門(mén)的獨(dú)立性

醫(yī)院管理者對(duì)內(nèi)部審計(jì)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的意義有了足夠的認(rèn)識(shí)，保證不受他部門(mén)的打擾，確保內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立進(jìn)行。另外，建立健全成本核算制度，實(shí)行科室成本核算制、項(xiàng)目核算制及標(biāo)準(zhǔn)成本計(jì)算法。新形勢(shì)下醫(yī)院要設(shè)置相應(yīng)內(nèi)審機(jī)構(gòu)，以及維護(hù)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)獨(dú)立權(quán)威。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院最高管理層直接管理，與相關(guān)部門(mén)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)無(wú)關(guān)。

2．轉(zhuǎn)變內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的職能

內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，是加強(qiáng)內(nèi)部控制制度建設(shè)的根本措施，內(nèi)部審計(jì)工作的責(zé)任，不只是審查會(huì)計(jì)賬目，它也包括檢查，考核內(nèi)部控制制度的健全程度，以及企業(yè)各種組織機(jī)構(gòu)履行其規(guī)定職能的工作效率，以及上報(bào)醫(yī)院管理層，從而確保內(nèi)部控制制度更完善，更嚴(yán)謹(jǐn)。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)建設(shè)

隨著信息化時(shí)代的發(fā)展，信息化系統(tǒng)建設(shè)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的影響日益顯著。加強(qiáng)和完善醫(yī)院內(nèi)部控制，不僅能夠保障醫(yī)院各項(xiàng)工作順利開(kāi)展，還能提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效率與經(jīng)濟(jì)效益。按照內(nèi)部控制規(guī)范體系要求和當(dāng)前形勢(shì)相結(jié)合，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行了認(rèn)真梳理、執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，并且制定了相關(guān)控制措施，醫(yī)院內(nèi)部控制制度的形成。從組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)等方面提出了構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)的方法與措施。針對(duì)內(nèi)部業(yè)務(wù)中存在風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，用相互制約，相互牽制原則構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制體系。通過(guò)對(duì)信息化系統(tǒng)應(yīng)用前后醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境的變化情況比較，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用信息化技術(shù)可以提升醫(yī)院的管理能力，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。構(gòu)建內(nèi)部控制信息系統(tǒng)的可行性、必要性分析確定了醫(yī)院內(nèi)控信息基本模型及控制流程圖。如在醫(yī)院為防止臨床科室漏費(fèi)及不合理收費(fèi)利用的控費(fèi)軟件；為防止退休職工相關(guān)業(yè)務(wù)未處理完畢利用OA系統(tǒng)傳閱，相關(guān)職能科室全部審批后方可辦理退休手續(xù)等等。

（五）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)

內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)由醫(yī)院自建，考核單位內(nèi)部控制是否有效，評(píng)價(jià)結(jié)論的形成，簽發(fā)評(píng)價(jià)報(bào)告。內(nèi)部控制評(píng)價(jià)內(nèi)容有：內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的合理合法性，既符合內(nèi)部控制原理又符合法律法規(guī)，各項(xiàng)內(nèi)部控制之間的銜接是否緊密、協(xié)調(diào)，有無(wú)兩控制相互矛盾或存在缺陷的現(xiàn)象；內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的全面性，即內(nèi)部控制覆蓋面要全面，既要覆蓋單位所有關(guān)鍵業(yè)務(wù)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵控制點(diǎn)，也要包括單位內(nèi)部所有相關(guān)部門(mén)和人員，在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)有關(guān)管理制度中所設(shè)置的控制點(diǎn)是否齊全，有無(wú)控制弱點(diǎn)或缺少必要的控制點(diǎn)，特別是關(guān)鍵控制點(diǎn)是否有嚴(yán)密的控制措施；內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的適應(yīng)性，即內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)與單位的環(huán)境、運(yùn)行條件、經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)管理等實(shí)際情況相匹配，并能夠依內(nèi)外部條件變化而適時(shí)調(diào)整關(guān)鍵控制。

總之加強(qiáng)內(nèi)部控制，就是使醫(yī)院管理達(dá)到規(guī)范化，系統(tǒng)化、科學(xué)化的一項(xiàng)重要內(nèi)容。