強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練對腦卒中后膝過伸的療效研究

冼祖新　陳煥洲　劉理　陳志標(biāo)

【摘要】? 目的? ? 觀察腦卒中后膝過伸患者采用強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練的效果。方法? ? 選取2021年1—10月期間中山市中醫(yī)院收治的60例腦卒中后膝過伸患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30例，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練）與治療組（30例，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練），2組患者均訓(xùn)練2周。訓(xùn)練結(jié)束時(shí)，對比2組患者治療效果、平衡功能[采用Berg平衡量表（BBS）評估]及步行功能[采用“起立-行走”計(jì)時(shí)測試（TUGT）評估]、下肢運(yùn)動(dòng)功能[采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評估]。結(jié)果? ? 2組治療有效率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療前，2組患者BBS評分、TUGT時(shí)間及FMA評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組BBS評分、FMA評分升高，TUGT時(shí)間縮短，且治療組患者BBS評分、FMA評分高于對照組，TUGT時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 腦卒中后膝過伸患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練的效果顯著，利于改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高平衡功能及步行能力，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】? 腦卒中； 膝過伸； 膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練； 強(qiáng)化； 療效

Effect of intensive knee joint control training on knee hyperextension after stroke

Xian Zuxin，Chen Huanzhou，Liu Li，et al.The Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhongshan City，Zhongshan，Guangdong? 528400

【Abstract】 Objective? ? To observe the effect of intensive knee control training in patients with knee hyperextension after stroke.Methods? ? 60 patients with knee hyperextension after stroke treated in our hospital from January 1， 2021 to October， 2021 were selected as the research objects. They were randomly divided into control group （30 cases， routine rehabilitation training） and treatment group （30 cases， routine rehabilitation training combined with intensive knee control training）. Both groups were trained for 2 weeks. At the end of training， the treatment effect， balance function [assessed by Berg Balance Scale （BBS）] and walking function [assessed by "stand walk" timing test （TUGT）] and lower limb motor function [assessed by Fugl Meyer motor function scale （FMA）] were compared between the two groups.Results? ? There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）; Before treatment， there was no significant difference in BBS score， tugt time and FMA score between the two groups （P>0.05）.After treatment， the BBS score and FMA score of the two groups increased and the tugt time shortened. The BBS score and FMA score of the treatment group were higher than those of the control group， and the tugt time was shorter than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion? ? After stroke patients with knee hyperextension combined with strengthening knee joint control training on the basis of routine rehabilitation training， the effect is remarkable，which is conducive to improve the lower limb motor function， balance function and walking ability of patients. It is worthy to be recommended in the rehabilitation training of patients with knee hyperextension after stroke.

【Key? Words】? Stroke； Knee hyperextension； Knee joint training； Strengthen； Curative effect

中圖分類號：R743.3；R493? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）17-0001-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.001

腦卒中是導(dǎo)致中老年人致殘率增加的重要疾病，不僅對患者生命形成威脅，也可對患者運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生不同程度的影響，特別是步行功能及平衡能力。有報(bào)告指出，約50%的腦卒中患者恢復(fù)期出現(xiàn)膝過伸現(xiàn)象，尤其是負(fù)重站立或行走過程中膝關(guān)節(jié)過度伸展表現(xiàn)尤為突出[1]。膝過伸發(fā)生時(shí)不恰當(dāng)?shù)纳飳W(xué)作用導(dǎo)致患者能量消耗增加，患者步行穩(wěn)定性下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，另外肌肉失衡、關(guān)節(jié)位置改變增加關(guān)節(jié)疼痛程度、不穩(wěn)定性，導(dǎo)致步行功能恢復(fù)難度增加，最終引起不可逆性損害[2]。因此，高效的治療方案對改善膝過伸，促進(jìn)患者步行功能恢復(fù)尤為關(guān)鍵。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖可在一定程度改善患者膝過伸，但短時(shí)間內(nèi)治療獲益難達(dá)患者預(yù)期，開展受限。膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練屬于新型訓(xùn)練方法，主要依據(jù)Bobath原理制定，近年來被臨床廣泛用于腦卒中后偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練中，且取得一定的療效[3]。本研究旨在觀察腦卒中膝過伸患者采取強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練的效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2021年1—10月中山市中醫(yī)院收治的60例腦卒中后膝過伸患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，各30例。對照組男17例，女13例；年齡52～75歲，平均年齡（65.12±1.25）歲；患側(cè)：右腿19例，左腿11例；腦卒中類型：腦出血18例，腦梗死12例。治療組男18例，女12例；年齡55～78歲，平均年齡（65.17±1.27）歲；患側(cè)：右腿20例，左腿10例；腦卒中類型：腦出血17例，腦梗死13例。2組基線資料對比差異不明顯（P>0.05）。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中診斷符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[4]中有關(guān)內(nèi)容；（2）納入患者處于腦卒中恢復(fù)期；（3）膝過伸診斷參照Loudon[5]方法：膝關(guān)節(jié)伸展角度超過5°；（4）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)置換等病史；（2）膝關(guān)節(jié)Lovett肌力[6]<3級；（3）合并影響步行功能或平衡的疾病，如前庭系統(tǒng)功能異常、小腦病變等；（4）依從性低或認(rèn)知功能障礙。

1.3? ? 方法? ? 對照組患者開展常規(guī)康復(fù)治療措施，如軀干控制訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、站坐平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移、步調(diào)訓(xùn)練等，30 min/次，1次/d，訓(xùn)練2周。

治療組在對照組基礎(chǔ)上，依據(jù)患者個(gè)體情況差異，循序漸進(jìn)進(jìn)行強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練。（1）患者仰臥位，健側(cè)伸展，治療師右手托患側(cè)足跟，左手確保膝關(guān)節(jié)伸直位，右手向上施壓，同時(shí)囑患者伸直膝關(guān)節(jié)對抗阻力，防止膝關(guān)節(jié)屈曲；然后囑患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)在15°范圍內(nèi)先伸直然后緩慢放下行股四頭肌向心與離心收縮。（2）站立位訓(xùn)練：患肢負(fù)重，膝關(guān)節(jié)不可超過15°，健側(cè)肢在小范圍內(nèi)行前后、內(nèi)外邁步訓(xùn)練，注意重心放在患側(cè)，身體不可前傾。（3）階梯控制訓(xùn)練：患者站在階梯前，臺(tái)階高度30 cm，健側(cè)支撐，患側(cè)向前踏上臺(tái)階，重心前移，患膝屈膝90°，患側(cè)足跟不可離地，健側(cè)輕度屈曲，保持10 s，患肢收回；之后患肢支撐，健肢踏上臺(tái)階，方法與患肢相同，患肢膝關(guān)節(jié)不可過伸，維持10 s收回站穩(wěn)，雙腿交替訓(xùn)練，但身體始終保持中立位。（4）半蹲式訓(xùn)練：患者站在矯正鏡前，分開雙腳與肩同寬，健側(cè)腿前伸，患側(cè)負(fù)重半蹲，依據(jù)患者具體情況，從0°開始逐漸至45°，60 s/次，共訓(xùn)練10次，每次可間隔休息。共訓(xùn)練2周。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）治療效果：患者站立負(fù)重時(shí)，膝關(guān)節(jié)過度伸展，重心后移，伴后傾倒現(xiàn)象，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲步行，經(jīng)治療后，膝關(guān)節(jié)最大伸展角度不足5°視為治療有效[7]。（2）平衡功能及步行功能：平衡功能采用Berg平衡量表（BBS）[8]評估，內(nèi)容包括閉眼站立、獨(dú)立坐下、由站到坐、由坐到站等14個(gè)測試項(xiàng)目，各項(xiàng)目均采用0～4分賦分制，滿分56分，評分越高提示患者平衡能力越強(qiáng)。步行功能采用“起立-行走”計(jì)時(shí)測試（TUGT）[9]評估，起點(diǎn)放置一把座椅，并在距離座椅3 m處做標(biāo)記，被測試者雙腳分開與肩同寬坐立，囑患者站立并以最快速度行至標(biāo)記處轉(zhuǎn)身后迅速走回原位并坐下，記錄患者從臀部離開椅面至返回后重新坐立時(shí)花費(fèi)的時(shí)間，測量3次取均值。（3）下肢運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）[10]評估，包括7個(gè)評估內(nèi)容，共計(jì)17個(gè)條目，各條目均采用0～2分評估，滿分34分，分值越高提示患者下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 治療效果? ? 2組治療有效率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 平衡功能及步行功能? ? 治療前，2組患者BBS評分與TUGT時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組BBS評分升高，TUGT時(shí)間縮短，且治療組患者BBS評分高于對照組，TUGT時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 下肢運(yùn)動(dòng)功能比較? ? 治療前，2組下肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組下肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評分均上升，且與對照組相比治療組FMA評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

腦卒中不僅致殘率、病死率高，恢復(fù)期患者常合并程度不一的后遺癥，如偏癱、偏盲等，其中尤以單側(cè)肢體功能障礙占比較高。膝關(guān)節(jié)是機(jī)體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，腦卒中偏癱患者早期不恰當(dāng)?shù)南麓不顒?dòng)，雖獲得步行能力，但這種缺乏負(fù)重的步行訓(xùn)練往往是由健側(cè)肢體代償，在此期間機(jī)體重心向后，而患肢往往因難以完全負(fù)重而發(fā)生膝過伸現(xiàn)象[11]。膝過伸不僅增加患者膝關(guān)節(jié)損傷程度，還會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，影響后續(xù)治療進(jìn)程。及時(shí)、有效的康復(fù)訓(xùn)練對改善患者癥狀，促進(jìn)預(yù)后十分必要。

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練往往注重患者步行訓(xùn)練，忽略膝關(guān)節(jié)控制性訓(xùn)練，而過早下床步行可顯著增加患者膝關(guān)節(jié)反張力，影響步行及平衡能力。腦卒中患者下肢剛開始負(fù)重時(shí)，膝關(guān)節(jié)因伸膝肌群對關(guān)節(jié)范圍控制不夠而采取膝過伸作為代償，股四頭肌離心與延長收縮是控制膝關(guān)節(jié)的關(guān)鍵，故針對膝過伸的訓(xùn)練重點(diǎn)為加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，通過加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的刺激與控制訓(xùn)練，提高患肢的肌群控制，繼而改善患者行走模式[12]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療有效率略高于對照組，但無明顯差異（P>0.05）；治療結(jié)束時(shí)，2組BBS評分、FMA評分升高，TUGT時(shí)間縮短，且治療組患者BBS評分、FMA評分高于對照組，TUGT時(shí)間短于對照組（P<0.05）。提示常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練可顯著改善患者下肢步行功能，提高平衡功能，治療效果顯著。分析原因可能為，一方面，通過對膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練，可提高肌力，抑制肌力過度增加，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；另一方面，通過改善患者伸膝角度，改善重心不穩(wěn)，利于患側(cè)髖部后伸，健側(cè)腿向前擺動(dòng)，繼而提高步速與步長。而針對腦卒中后膝關(guān)節(jié)后伸患者，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化控制訓(xùn)練的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：（1）通過循序漸進(jìn)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌群的訓(xùn)練強(qiáng)度，刺激關(guān)節(jié)周邊肌肉群，增加肌力，增強(qiáng)感覺信息輸入，減少異常感覺的輸出，繼而確保膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)過程中的穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)過程中主動(dòng)控制的能力，幫助膝關(guān)節(jié)周圍深淺感覺恢復(fù)，最終改善患者膝關(guān)節(jié)過伸狀態(tài)。（2）通過增加患肢的控制力與負(fù)重能力，緩解肌張力，改善膝過伸。（3）可對腦側(cè)支循環(huán)進(jìn)行由淺入深的持續(xù)刺激，改善健側(cè)腦細(xì)胞代償及腦病灶周圍組織功能重建，刺激大腦的代償性與可塑性，促進(jìn)大腦功能重組與患肢本體感覺恢復(fù)。（4）高強(qiáng)度、反復(fù)持續(xù)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)增加了感受器的傳入，幫助大腦重建運(yùn)動(dòng)模式，對改善腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能與平衡功能具有重要意義[13-14]。臨床在開展強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練過程中需要注意的是，關(guān)節(jié)訓(xùn)練是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，首先要讓患者明確訓(xùn)練的目的及方法，不可盲目開展，訓(xùn)練過程中不能過分用力，要時(shí)刻提醒患者如何控制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的力度與角度，注意掌握運(yùn)動(dòng)、本體感覺的有效結(jié)合，最終達(dá)到改善下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能的目的。本研究中，2組患者治療有效率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），原因可能是納入的樣本數(shù)量有限，研究結(jié)論存在偏倚，結(jié)論的可信度還需未來開展大樣本的多中心研究加以分析。

綜上所述，腦卒中后膝過伸患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練的效果理想，利于改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高平衡功能及步行能力，值得借鑒。

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（收稿日期：2023-03-02）