脆弱老年人調查量表 老年問卷8項在老年惡性血液病患者脆弱篩查中的應用研究

李夢穎　李劍瑤　樊清珍　柯美香　周如意

【摘要】? 目的? ? 使用脆弱老年人調查量表（valnerable elders suruey-B，VES-13）、老年問卷8項（Geriatric-8，G8）篩查老年惡性血液病脆弱患者，評估問卷可行性及準確性。方法? ? 在九江市第一人民醫院對56例首診的老年惡性血液病患者進行綜合老年評估（comprehensive geriatric assessment，CGA），并以維度量表中異常≥2個定義為脆弱。同時請患者完成VES-13和G8問卷。篩查分析量表對預測脆弱的準確性、重測信度及一致性。接受者操作特性（receiver operating characteristic，ROC曲線）、整體鑒別指數 （integrated discrimination improvement，NRI）和凈重新分類指數（netreclssification improvement，IDI）則用于比較不同篩查工具的預測價值。結果? ? 34例（60.7%）經CGA明確為脆弱。使用VES-13預測脆弱的ROC曲線下面積（AUC）為0.763（95%CI：0.726～0.798，P<0.001），靈敏度為71.5%，特異度為76.9%。使用G8預測脆弱的AUC為0.727（95%CI：0.683～0.765，P<0.001），靈敏度為77.2%，特異度為69.1%。ROC曲線、NRI和IDI分析中，VES-13、G8篩查價值均優于年齡。結論? ? 在篩查老年惡性血液病脆弱患者中，使用VES-13、G8均顯示出良好的敏感性、特異性。與完整的CGA相比，使用2種工具篩查有助于節省時間和資源。

【關鍵詞】? VES-13；G8；老年；惡性血液病

中圖分類號：R55? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）23-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.017

惡性血液病的發生率隨年齡增加明顯升高，且預后較差，總生存率低。除血液病自身的惡性程度外，患者脆弱狀態同樣是預后不良的主要原因[1]。Ferrucci等[2]人將脆弱定義為“由于幾個生理系統的累積缺陷而引起的生理儲備減少的狀態，使機體對應激的反應力下降”。脆弱狀態嚴重影響老年腫瘤患者的生存質量，且其治療具有化療毒性大、預后不佳的特點。綜合老年評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是使用特定的工具對老年患者進行全面的軀體疾病、精神心理、營養狀況、認知水平、社會及環境資源等多維度因素評估，被癌癥綜合網絡（national comprehensive cancer network，NCCN）推薦用于腫瘤患者的脆弱篩查、預后分層及決策[3]。但完整的CGA量表繁多、耗時長。因此，有學者認為老年腫瘤患者的評估可使用二步法，第一步是篩查，第二步再對篩查高風險者進行全面CGA。

目前，血液疾病領域用于篩查脆弱患者的手段及量表甚少。近期國外前瞻性研究證實，脆弱老年人調查量表（vulnerable elders survey，VES-13）、老年問卷8項（Geriatric-8，G8）量表用于識別實體腫瘤患者的脆弱狀態，具有良好的特異性及敏感性，被推薦用于CGA的前期篩查[4-5]。然而，在惡性血液病領域，國內沒有類似的研究。本課題將首次使用VES-13和G8量表，評估其篩查脆弱的預測價值及可行性。

1? ? 資料和方法

1.1? ? 研究對象? ? 選取2021年10月—2022年10月于九江市第一人民醫院住院首次診斷的惡性血液病患者?；颊咴谑状未_診并接受血液腫瘤疾病治療時，VES-13、G8和CGA量表評估作為常規護理的一部分對其脆弱狀態進行篩查。

納入標準：（1）經病理和臨床診斷為惡性血液?。ㄈ绨籽　⒍喟l性骨髓瘤、淋巴瘤等）；（2）年齡≥60歲；（3）患者本人或其一級親屬能完成自評量表。本研究項目已經該院醫學倫理管理委員會批準?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2? ? CGA? ? ?對于CGA中包括的特定領域

的類型、測量和截至范圍，目前國內外尚未達成一致意見[6]。本研究參考文獻[7-8]，共測量5個維度。（1）評價患者的功能狀態：日常活動能力（activity of duoly living，ADL）量表和工具性生活活動（instrumental aotivity of daily living，IADL）量表，ADL評分<6分、IADL評分<8分為損害。（2）簡易營養評價（MNA）量表評價患者的營養狀態，≤7分為營養低下。（3）精神狀態簡易評估（MMSE）量表，MMSE<24分定為損害。（4）老年抑郁評估（GDS）量表，受損為GDS評分≥5分。（5）共同疾病負荷評價（HCT-CI評分，造血細胞移植合并癥指數），>1分為異常。CGA中≥2個維度異常被定為脆弱，這更有利于避免天花板效應。

1.3? ? VES-13? ? VES-13評估表共13個條目[9]，包含6個身體功能方面的問題、5個日常生活活動能力的問題、自評健康以及年齡。量表評分≥3分為異常。

1.4? ? G8? ? G8問卷從MNA量表中選擇了7項，包括營養狀況（第A項）、體質量減輕（第B項）、體質量指數（第F項）、運動技能（第C項）、心理狀況（第E項）、藥物數量（第H項）和自我對健康的知覺（第P項），加上年齡共8項問題[9]。年齡被分為3類（80歲以下、80～85歲和85歲以上）。分值與原始MNA問卷相同，年齡評分為0（85歲及以上）～2（80歲以下）分。G8的評估分數為0（嚴重受損）～17（根本不受損），<14分的患者為異常。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 23.0統計學軟件和R語言軟件對數據進行統計分析，計量資料變量比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗，分析篩查量表重測信度Kappa系數、一致性 Cronbach's α。CGA定義脆弱金標準，利用ROC曲線判斷VES-13、G8篩查工具對預測脆弱的敏感性和特異性等價值。凈重新分類指數（net reclssification improvement，NRI）和整體鑒別指數（integrated discrimination improvement，IDI）則用于比較不同篩查工具預測脆弱的差異性，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 一般資料描述? ? 在這項橫斷面隊列研究中，初選了60例患者，4例患者因未能完成量表篩查而被剔除，最終共有56例老年患者納入了分析。被研究患者的中位年齡為69歲（60～84歲），32例（57.1%）為男性。所有惡性血液病原發病患者中，白血病20例，多發性骨髓瘤13例，淋巴瘤11例，其他12例。

2.2? ? CGA、VES-13及G8評估的脆弱患者? ? 本研究以CGA中≥2個維度異常為脆弱“金標準”。在56例患者中，有34例（60.7%）被CGA歸類為脆弱。其中，2維度受損16例，3維度受損13例，4維度受損3例，5個維度受損2例。22例無脆弱的患者中，1個維度受損18例，5個維度均正常者4例。

56例患者使用VES-13評估中有37例（66.1%）患者超過臨界值，被分類為脆弱患者的VES-13平均得分為（5.5±2.1）分。而被歸類為非脆弱患者（19例）的平均得分為（2.8±1.9）分，差異非常顯著（t=4.70，P<0.001）。VES-13量表的Kappa系數及Cronbach's α分別為0.764、0.713。

G8問卷評估則有41例患者（73.2%）得分低于臨界值，被歸類為脆弱的患者平均得分為（12.1±3.5）分。被歸類為非脆弱者（15例）的平均得分為（14.9±3.7）分，差異有統計學意義（t=2.61，P=0.012）。G8問卷的Kappa系數及Cronbach's α分別為0.709、0.658。

以VES-13、G8評分是否異常分組，其CGA脆弱比例有統計學意義（P<0.05）；而年齡、性別、血液原發病等分組之間則差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3? ? VES-13、G8及年齡對預測脆弱價值的比較? ? VES-13、G8以各自的分界值分類，對CGA評判的脆弱進行預測判斷，并與年齡（是否≥75歲分類）工具進行比較。ROC曲線結果顯示，VES-13、G8及年齡的AUC分別為0.763（95%CI：0.726～0.798，P<0.001）、0.727（95%CI：0.683～0.765，P<0.001）、0.671（95%CI：0.596～0.742，P<0.001）。如圖1。年齡預測脆弱的靈敏度67.1%，特異度68.3%。VES-13預測脆弱的靈敏度71.5%，特異度76.9%。G8問卷預測脆弱的靈敏度77.2%，特異度69.1%。與年齡比較，VES-13的NRI和IDI分別為0.30、0.12。G8的NRI和IDI分別為0.29、0.11，見表2。上述結果表明，VES-13及G8均比年齡具有更好的預測價值。

3? ? 討論

本項研究利用CGA在老年惡性血液病群組中調查了脆弱的橫斷面狀況，并評估了VES-13、G8量表對脆弱的預測價值。運用CGA評價的金標準，通過多種統計方法證實VES-13、G8評估具有較好的預測能力，且重測信度及一致性良好。本研究中的橫斷面結果顯示利用CGA判定的脆弱患者比例為60.7%，稍低于國內多中心相似人群研究的80.2%，可能與入選時個體疾病狀態不一致有關。當以VES-13、G8各自的標準預測“金標準”時，均顯示出中等偏上的預測能力，這與Leopold Hentschel等[10]在實體腫瘤中的研究類似。兩者的相互比較可以看出，VES-13似乎比G8具有更高特異性，但靈敏度稍差，AUC值相當，這可能是因為VES-13包含年齡、自我健康狀況、日?；顒幽芰蛙|體功能等多個維度問題，而G8則從營養方面考量更多，兩者各有側重點，在篩查脆弱患者中優勢可以互補。此外，研究發現，以年齡75歲為界值分組，其2組脆弱患者比例差異無統計學意義（P>0.05），且預測價值的ROC曲線分析中，其AUC值、敏感性、特異度等“表現”均不如VES-13、G8量表，這表明在臨床護理實踐中，年齡并不適合被看作是一種簡易有效的脆弱篩查變量因素。

近年的數據表明VES-13評分≥3分與不良的癌癥生存率和3～4級不良反應風險增加有關；而G8<14評分與第1、3、5年病死率有關，應該接受全面的CGA[11]。國際衰弱和肌肉減少癥研究會議近期發布了一項關于脆弱篩查和管理的指南[12]，該指南倡導在初級衛生服務中開展老年脆弱的篩查和管理，并針對脆弱老年人的篩查工具及管理策略提出建議，VES-13、G8被推薦使用。目前，在其他腫瘤領域，類似的衰弱量表（FRAIL scale）、臨床衰弱量表（clinical frailty scale，CFS）、衰弱指數清單（kihon checklist，KCL）等篩查工具也在被臨床逐漸試用。

總之，在臨床護理實踐中，本研究的數據對分析和篩查老年惡性血液病患者的脆弱高危風險提供了有價值的信息。鑒于VES-13、G8量表工具的簡易性和有效性，利用這2種篩查工具積極評估營養狀況、合并癥、認知和生理功能等脆弱指標是十分可行的。但本研究也存在一定的不足，這是一項單中心研究，樣本量較少及選擇偏移是不可避免的問題；患者是在日常入院后的程序框架內被進行的調查，而不是作為一項預先定義的前瞻性研究，有一定的混雜因素干擾；由于時間和資源的限制，完整的CGA只選擇可行的維度問卷，而不是使用Lange等[13]描述的更復雜的篩查儀器，這可能在確定金標準時會帶來異質性，從而也限制了各量表的可比性。在未來的研究設計中，加入VES-13、G8量表對死亡等硬終點事件的預測分析，對于血液病的護理將更有意義。

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（收稿日期：2023-05-19）