前交叉韌帶損傷患者經前內與脛骨入路重建術的應用對比

何善

（寧陵縣中醫院骨科，河南 寧陵 476700）

前交叉韌帶為維持關節穩定性的重要韌帶組織，一旦出現損傷可引起膝關節劇烈疼痛，影響關節活動，甚至引發創傷性骨關節炎[1]。前交叉韌帶損傷為常見的膝關節運動損傷，多見于運動員、中青年。其典型癥狀為膝關節疼痛、腫脹、行走困難[1]。需及時有效治療以促進功能恢復，改善生活質量。

目前，臨床常應用關節鏡下韌帶重建術治療前交叉韌帶損傷，可利用自體韌帶或人工韌帶作為移植材料重建韌帶，恢復膝關節穩定性。經前內側入路與經脛骨入路是關節鏡下韌帶重建術的常見入路方式，均可達到重建韌帶的目的，但兩種入路方式的骨道建立步驟、中心點選擇等存在差異，且臨床發現選擇不同入路進行韌帶重建的患者術后膝關節功能恢復情況及并發癥發生情況存在差別[2]。推測術后預后情況與手術入路方式的選擇有關，但何種入路方式可有效改善術后膝關節功能，降低并發癥發生率尚未明確。

基于此，本研究通過回顧性分析對比不同入路方式行關節鏡下韌帶重建術在前交叉韌帶損傷患者中的影響效果，為臨床入路的選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018 年1 月－2022 年12 月于本院骨科行關節鏡下韌帶重建術且已完成6 m 隨訪的65 例前交叉韌帶損傷患者資料。

納入標準：單側損傷；符合《外科學（第9版）》[3]中前交叉韌帶損傷相關診斷標準，且經MRⅠ影像學檢查確診；接受關節鏡下韌帶重建術；臨床資料完整。排除標準：多處韌帶損傷；既往有韌帶重建或其他膝關節手術史；骨關節炎；血液系統疾??；嚴重心、肺、肝、腎疾?。徽J知功能障礙。

依據不同入路分為經前內側組（34 例）及經脛骨組（31 例）。經前內側組男21 例，女13 例；平均年齡（35. 76±5. 79）歲；平均體重指數（22.81±2. 46）kg·m－2；損傷側別：左側18 例，右側16 例；致傷原因：交通事故12 例，運動損傷22例；平均手術時間（126. 97±4. 66）min；平均術中出血量（61. 56±8. 07）mL。經脛骨組男18 例，女13 例；平均年齡（34. 90±5. 86）歲；平均體重指數（23. 06±2. 19）kg·m－2；損傷側別：左側15例，右側16 例；致傷原因：交通事故12 例，運動損傷19 例；平均手術時間（128. 71±4. 47）min；平均術中出血量（60. 65±9. 49）mL。兩組一般資料無顯著差異（P＞0. 05）。

1.2 方法

所有患者均接受硬膜外麻醉，取仰臥位并屈膝懸吊接受關節鏡下韌帶重建術。在此基礎上，兩組采用不同的治療方法。

1.2.1 經前內側組

使用關節鏡探查患者病灶情況，建立股骨骨道：依據患者韌帶損傷時間選取不同股骨骨道中心點（韌帶損傷時間＜1 m 以前交叉韌帶損傷股骨端足印區中點為定位點；韌帶損傷時間≥1 m以外側髁間嵴下方分叉嵴中點為定位點），患者屈膝120°，通過前內側應用4. 5mm 空心鉆以定位點為導向進行股骨骨道鉆取，測量骨道長度和移植肌腱束直徑。根據所得數據進行股骨粗骨道鉆取。建立股骨骨道完畢后建立脛骨骨道：脛骨骨道中心點依據患者韌帶損傷時間進行選擇（韌帶損傷時間＜1 m 以股骨骨道中心點為脛骨骨道中心定位點；韌帶損傷時間≥1 m 選取經外側半月板前角游離緣的切線與脛骨內、外側髁間嵴中點的前后垂直線的交點前2－3 mm 為定位點），確定定位點后進行脛骨骨道鉆取，應用點對點定位器與脛骨縱軸呈50°、矢狀面呈25－35°角進行。

1.2.2 經脛骨組

首先建立脛骨骨道：以脛骨內、外側髁間嵴中點的前后垂直線與經外側半月板前角游離緣的切線交點為脛骨骨道中心點，鉆取方式同經前內側組一致。建立股骨骨道：在脛骨骨道中插入5 mm 股骨后壁定位器，使用4.5 mm 空心鉆鉆取股骨骨道并對骨道長度進行測量。依據移植肌腱束直徑鉆取股骨粗骨道。將4－6 股長度在6－7.5 cm 的自體股薄肌按照脛骨－股骨順序置入，采用螺釘栓樁固定脛骨、Endobutton 固定股骨，確定關節穩定后放置引流管。

所有患者均完成每月1 次隨訪，共6 m。

1.3 觀察指標

1.3.1 Lysholm 膝關節評分

采用Lysholm 膝關節評分[4]：共100 分，由以下8 個項目組成：膝關節疼痛、交鎖、支撐、跛行、不穩定、腫脹、下蹲、爬樓梯情況，分數越高表明膝關節功能越好。

1.3.2 IKDC 評分

采用ⅠKDC 評分[5]：共100 分，由以下3 個項目組成：膝關節僵硬、疼痛及關節功能，分數越高表明患者膝關節功能越好。

1.3.3 關節活動度

在肢體放松狀態下測量，以膝關節的主動屈曲度為觀察指標，使用關節角度尺進行測量，角度越大表明患者膝關節活動度越好。

1.3.4 并發癥

收集患者隨訪期間感染、關節血腫、下肢深靜脈血栓并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

利用SPSS 25. 0 統計學軟件，將所有計量資料進行Shapiro－Wilk檢驗，符合正態性分布的計量資料用±SD 表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗；計數資料采用n（%）表示，行χ2檢驗，若期望值＜5，采用連續校正卡方檢驗；P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 Lysholm 膝關節評分

術后3 m、術后6 m，兩組Lysholm 膝關節評分均升高，且經前內側組Lysholm 膝關節評分顯著大于經脛骨組（P＜0.05）。見表1。

表1 Lysholm 膝關節評分對比（±SD，分）

表1 Lysholm 膝關節評分對比（±SD，分）

注：與同組術前對比，aP＜0.05。

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2.2 ⅠKDC 評分

術后3 m、術后6 m，兩組ⅠKDC 評分均升高，且經前內側組ⅠKDC 評分顯著高于經脛骨組（P＜0.05）。見表2。

表2 IKDC 評分對比（±SD，分）

表2 IKDC 評分對比（±SD，分）

注：與同組術前對比，aP＜0.05。

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2.3 關節活動度

術后3 m、術后6 m，兩組關節活動度均增加，且經前內側組關節活動度顯著大于經脛骨組（P＜0.05）。見表3。

表3 關節活動度對比（±SD，°）

表3 關節活動度對比（±SD，°）

注：與同組術前對比，aP＜0.05。

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2.4 并發癥

術后6 m 內，經前內側組并發癥發生率顯著低于經脛骨組（P＜0.05）。見表4。

表4 并發癥發生率對比n（%）

3 討論

關節鏡下韌帶重建術具有損傷小、恢復快等優勢，在前交叉韌帶損傷的治療中效果明顯[1]。在韌帶重建的過程中，由于前交叉韌帶在股骨處的附著點與膝關節活動軸更為接近，股骨骨道的準確定位對術后膝關節功能的恢復十分關鍵[1]。但不同入路對股骨骨道的定位存在差別，因此選擇更為安全的入路進行骨道的定位及制備是手術成功的關鍵因素之一。

本研究結果表明，兩種入路均可改善患者膝關節功能，但經前內側入路方式可獲得明顯改善效果。分析其原因，經脛骨入路需在脛骨骨道建立的基礎上建立股骨骨道，會受到脛骨隧道的限制，很難定位到準確的解剖位置，并且重建后的韌帶會受到股骨髁的撞擊[1,6]。而采用經前內側入路進行韌帶重建時，無需經過脛骨骨道即可完成股骨骨道的定位點選取及建立，可依據患者個體的外側髁間嵴或分叉嵴作為解剖標志，靈活進行精準定位，并且能夠依據患者情況進行個體化重建，顯著改善膝關節功能[6]。

本研究發現應用經前內側入路方式可獲得更為明顯的膝關節活動度改善效果。分析其原因，經脛骨入路在建立脛骨骨道時位置偏后且股骨止點偏上，導致進行韌帶重建時移植物的角度無法達到垂直，韌帶損傷的解剖結構無法得到完全恢復，進而減小關節活動度[6]。而前內側入路能夠將韌帶解剖足印區進行覆蓋，降低股骨骨道傾斜度，從而使得韌帶止點解剖結構得到良好的恢復，且減少移植物沿隧道軸方向出現伸縮性移動，增強關節穩定性，進而改善關節活動度[6]。

此外，本研究發現與經脛骨入路相比，應用經前內側入路可降低術后并發癥發生率。分析其原因，經脛骨入路進行骨道建立時易出現止點不匹配情況，且經脛骨入路會減小脛骨骨道傾斜程度，導致骨道變短，增加脛骨前側皮質骨折風險，術后并發癥發生風險更大[1,6]。而經前內側入路無需考慮股骨骨道定位，可選擇偏前的脛骨解剖止點進行定位，能夠更好地恢復韌帶止點解剖結構，術后恢復較好，并發癥發生風險降低[1,5]。

綜上所述，前交叉韌帶損傷患者應用經前內側入路進行關節鏡下韌帶重建術可明顯改善膝關節功能，減少并發癥發生，具有較高安全性。