婦科腹腔鏡術后發生DVT 并發癥的影響因素分析及與預后轉歸的關系

杜毅勤

（三門峽市陜州區第一人民醫院婦產科，河南 三門峽 472100）

腹腔鏡術創傷小、恢復快，相對傳統開腹手術具有巨大優勢。受解剖結構等因素的影響，腹腔鏡主要用于婦科疾病的診斷和治療，比如由于異位妊娠、卵巢腫瘤破裂或卵巢腫瘤蒂扭轉引起的急腹癥、盆腔包塊、子宮內膜異位癥、不孕癥或已經達到手術指征的各種婦科良性疾病，以及子宮內膜癌分期手術和早期宮頸癌的根治術。

深靜脈血栓（DⅤT）是婦科腹腔鏡術后常見靜脈回流障礙性并發癥，可出現患側下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張等現象，DⅤT 會造成靜脈內血液異常凝結，阻塞血管，影響下肢功能，病情嚴重時可誘發殘疾、肺栓塞等[1]。研究顯示，婦科腹腔鏡術后并發DⅤT 的發生率約11.25%[3]。因此，有效預防婦科腹腔鏡術后DⅤT，改善患者預后成為臨床研究重點。本研究旨在分析婦科腹腔鏡術后并發DⅤT 的相關影響因素，從而為臨床提供相關干預措施，減少婦科腹腔鏡術后并發DⅤT 的發生率，改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年10 月我院收治的227 例行婦科腹腔鏡術患者作為研究對象。患者年齡38～65 歲，平均51.51±6.74 歲，本研究經我院倫理委員會審批通過。納入標準：需行婦科疾病手術治療；符合腹腔鏡術指征；術前經靜脈Doppler 超聲檢查未發現DⅤT；首次行婦科腹腔鏡術；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ～Ⅱ級；近期未使用可能影響凝血功能的藥物（激素藥物、避孕藥具等）；患者及近親屬均了解本研究并簽訂知情同意書。排除標準：存在心血管疾病病史或血管外科手術史；存在白血病、血友病等凝血功能障礙疾病；存在心肺功能嚴重障礙；精神異常或生活不能自理；術后需長期臥床。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

以病歷收集、手術記錄、跟蹤檢查結果等方式進行資料收集，包括年齡、體質量指數（Body mass index，BMⅠ）、疾病類型、文化程度、術前D-二聚體（DD）、術前凝血四項（凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量）、ASA 分級、術中失血量、術中氣腹壓力、手術時間、術后臥床時間、吸煙史等資料。

1.2.2 術前DD 及凝血指標檢測

采用枸櫞酸鈉抗凝真空管采集4 mL 血液樣本，離心處理（3000 r·min-1，10 min）采集血清。采用全自動血凝儀（法國STAGO-STA）檢測凝血四項，采用乳膠增強免疫透射比濁法檢測DD。

1.2.3 DVT 診斷標準及分組

術后1 周，根據《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》對術后DⅤT 進行判定[2]：（1）Homans 征陽性；（2）存在術后下肢患側腫脹、疼痛等癥狀；（3）患側下肢周長＞健側，且活動受限；（4）下肢靜脈Doppler 超聲檢查靜脈管腔有大量實質性回聲。

根據DⅤT 發生情況，將患者分為預后不良組（發生DⅤT），預后良好組（未發生DⅤT）。

1.4 統計學分析

采用SPSS23.0 對數據進行分析，符合正態分布計量資料以±SD表示，t檢驗，計數資料n（%）表示，χ2檢驗，采用Logistic 多因素回歸分析婦科腹腔鏡術后發生DⅤT 并發癥的影響因素，采用受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線分析相關因素與預后轉歸的關系，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后DⅤT 發生情況

227例患者婦科腹腔鏡術后發生DⅤT的有29例，未發生DⅤT 的有198 例。DⅤT 發生率為12.78%。

2.2 兩組一般資料

預后不良組年齡、婦科惡性腫瘤手術占比、術前DD≥0.5 mg·L-1占比、術前凝血四項異常項≥2 占比、術中氣腹壓力≥15 mmHg 占比、手術時間≥1 h 占比、術后臥床時間≥7 d 占比高于預后良好組（P＜0.05）；兩組BMⅠ、文化程度、ASA 分級、術中失血量、吸煙史比較，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料對比

表3 多因素分析

2.3 多因素分析

以婦科腹腔鏡術患者術后DⅤT 發生情況為因變量，納入單因素分析差異有統計學意義的指標作為自變量，進行賦值；應用多因素Logistic 回歸分析，結果顯示年齡（≥50 歲）、婦科惡性腫瘤手術（是）、術前DD（≥0.5 mg·L-1）、術前凝血四項（異常項≥2）、術中氣腹壓力（≥15 mmHg）、手術時間（≥1 h）、術后臥床時間（≥7 d）是婦科腹腔鏡術患者預后不良的危險因素（P＜0.05），見表2。

2.4 Logistic 回歸模型對婦科腹腔鏡術術后DⅤT預后轉歸的預測價值

將Logistic 回歸模型中P＜0.05 的影響因素（年齡、婦科惡性腫瘤手術、術前DD、術前凝血四項、術中氣腹壓力、手術時間、術后臥床時間）納入，聯合預測術后并發DⅤT，得到術后并發DⅤT 的預測概率P。根據預測值和真實值繪制ROC 曲線，AUC 為0.923（95%CI：0.881～0.954），當Log(P)＞11.88 時，預測敏感度為93.10%，特異度為75.76%。

3 討論

腹腔鏡術創傷小、恢復快，但術后易發生DⅤT 影響肢體功能。本研究術后DⅤT 發生率為12.78%，與紀君等的研究結論一致[3]。本研究多因素分析顯示婦科腹腔鏡術術后DⅤT 存在多種預后不良的危險因素，包括年齡（≥50 歲）、婦科惡性腫瘤手術史、術前D-二聚體（D-dimer，DD，≥0.5 mg·L-1）、術前凝血四項（異常項≥2）、術中氣腹壓力（≥15 mmHg）、手術時間（≥1 h）、術后臥床時間（≥7 d），逐一分析原因為：（1）機體器官隨年齡增大進行性衰退，血管壁收縮能力減弱，血管內皮細胞易受損，加重血液凝滯狀態，增大高齡患者DⅤT 風險。（2）惡性腫瘤浸潤壓迫周圍血管，易發生血流瘀滯，同時腫瘤細胞釋放酶樣物質，促使血液高凝[4]。（3）術前凝血四項直接反映凝血酶原與凝血酶的活性與含量；DD 可反映血液高凝狀態，其水平升高與凝血四項異常有利于識別下肢DⅤT 形成[5]。（4）下腔靜脈壓力隨氣腹壓增大而升高，影響下腔靜脈血液回流，誘發血栓。（5）手術時間延長多與病情程度、術中失血等有關，且麻醉時間隨之延長，麻醉藥物造成肌肉回縮功能障礙，增大DⅤT 發生率。（6）術后臥床時間≥7 d 患者DⅤT 發生率達41.38%，與李丹等研究一致[6]；這可能是因為術后疼痛、活動受限等因素長時間臥床，誘發下肢靜脈滯留，易引發DⅤT。

本研究進一步經Logistic 回歸模型分析顯示各因素聯合預測DⅤT 的AUC 為0.923（95%CⅠ：0.881～0.954），表現出較高預測價值。

綜上，婦科腹腔鏡術后DⅤT 的發生與多種因素有關，根據相關因素臨床制定干預措施，對患者預后轉歸具有指導意義。