TVCDS 聯合MRI 檢查對瘢痕妊娠診斷準確率的影響

翟賽男 唐海彥 任璐 張娟娟

（1. 開封市祥符區第一人民醫院超聲科，河南 開封 475100；2. 開封市祥符區第一人民醫院婦產科，河南 開封 475100；3. 河南大學淮河醫院婦產科，河南 鄭州 450000；4. 河南大學淮河醫院超聲醫學科，河南 鄭州 450000 ）

瘢痕妊娠是因既往有子宮手術史，此次受精卵著床于既往子宮切口瘢痕處的臨床婦科特殊異位妊娠。由于近年來剖宮產率逐漸上升，瘢痕妊娠患病率也呈逐年增高趨勢；若未及時終止妊娠，易誘發出血、休克等并發癥，危險性較高，對孕婦生命安全產生嚴重威脅[1-3]。大量資料顯示，臨床早期及時準確診斷孕婦瘢痕妊娠，可有效防治危急情況發生并改善預后效果[4-5]。現階段，臨床多以超聲進行影像學診斷瘢痕妊娠，但傳統經腹超聲檢查方法易受到腸道、脂肪等影響，同時與早期妊娠表現具有相似性，易導致誤診、漏診[6]。

經陰道彩色多普勒超聲（ Transvaginal color Doppler ultrasound，TⅤCDS）通過探頭深入器官，能清晰、準確顯示回聲情況及宮頸、宮腔部位形態，明確孕囊周圍血源，且無需充盈膀胱，無明顯不適感，從而為瘢痕妊娠診斷提供判斷依據[7-8]。但隨著臨床研究的不斷深入，發現TⅤCDS 診斷結果極易受操作者經驗限制，無法準確定位孕囊著床情況及與周圍器官關系，對于部分瘢痕妊娠未能及時發現。磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRⅠ）具有多參數、多方位及多平面成像及無創優勢，圖像分辨率較高，可清晰顯示孕囊著床情況及與周圍器官關系，提高瘢痕妊娠診斷準確率[9-10]。本研究旨在探討TⅤCDS聯合MRⅠ應用于瘢痕妊娠中的診斷價值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2020 年6 月我院瘢痕妊娠患者87 例為研究對象進行前瞻性研究，其中年齡22～36 歲，平均年齡28.15±2.66 歲；剖宮產次數1～2 次，平均次數1.51±0.22 次；孕次2～4 次，平均孕次3.12±0.27 次；瘢痕妊娠類型：混合包塊型35 例、單純妊娠囊型39 例、宮腔型13 例；45例陰道出血，42 例未出血。末次月經時間40～53 d，平均44.88±2.16 d；上次剖宮產至本次妊娠時間1～6 y，平均3.52±1.18 y。

納入標準：均符合瘢痕妊娠診斷標準[11]，且經臨床病理確診；尿檢絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，HCG）呈陽性，且要求終止妊娠；有剖宮產史；均行TⅤCDS 檢查、MRⅠ檢查；同意本臨床試驗并簽署知情同意書。排除標準：具有TⅤCDS 檢查、MRⅠ檢查禁忌證者；重要臟器器質性病變者；精神異常、認知功能障礙；其他部位異位妊娠；惡性腫瘤；神經系統疾病或心理障礙。

本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》相關要求[12]，且醫院倫理委員會已批準本研究（批號：202212001）。

1.2 方法

儀器選用美國GE 公司提供的LOGⅠQ P5 彩色多普勒超聲診斷儀及1.5T Signa EXCⅠTE HD 超導型MR 掃描儀。

1.2.1 TVCDS 檢查

探頭頻率設置為5.0～7.5 mHz，指導患者排空膀胱，取平臥截石位，清潔探頭后，套上無菌避孕套，經陰道將探頭置于陰道后穹窿處，從多方位、多角度探查孕囊大小、子宮形態、著床位置及其附件、血流狀況，并分析孕囊與宮腔、宮頸管及手術切口相關性，同時觀察孕囊、膀胱肌壁回聲情況。

1.2.2 MRI 檢查

選擇體部線圈，指患者取仰臥位，對自恥骨聯合下緣至子宮底部進行掃描，并以常規冠狀面矢狀面及橫斷面行二次掃描。參數設置：T2WⅠTR/TE=5040 ms·95 ms-1，T2WⅠ TR/TE=520 ms·12 ms-1；層間距1 mm，層厚4 mm，FOⅤ=350 mm×300 mm，矩陣256×256。之后進行增強掃描，以釓噴酸葡胺對比劑為增強掃描對比劑，以3 mL·s-1速率經肘前靜脈團注，劑量0.2 mmol·L-1。

1.2.3 聯合檢查

TⅤCDS、MRⅠ檢查方法同上，上述檢查中一項為陽性，及認為改患者為瘢痕妊娠。

1.2.4 圖像分析

由本院兩名醫師查看圖像，觀察卵黃囊、胚芽狀態、著床位置、周圍血流狀況、孕囊脈管搏動、子宮肌層厚度及子宮形態、大小，手術切口、宮腔關系。MRⅠ觀察子宮肌層狀況及孕囊、瘢痕關系。最終閱片結果需由兩名醫師一致同意。孕婦剖宮產術后病理檢查其妊娠組織。

1.3 評估標準

孕囊周圍存在環狀信號血流，波動指數＜1，脈沖峰值流速＞20 cm·s-1；孕囊周圍囊壁神經呈環形強化狀；宮頸內口或瘢痕位置顯示孕囊、混合型包塊；宮腔或宮頸管內無孕囊；孕囊著床部位子宮肌層變薄，且肌層組織量消失；附件無包塊；孕囊周圍滋養層存在明顯血流頻譜特征。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0 對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRⅠ檢查、TⅤCDS 檢查對瘢痕妊娠的檢查結果

術后病理診斷顯示瘢痕妊娠87 例。以術后病理診斷為金標準，MRⅠ檢查瘢痕妊娠中34 例混合包塊型、37 例單純妊娠囊型、13 例宮腔型、3例其他；TⅤCDS 檢查子宮切口妊娠中31 例混合包塊型、34 例單純妊娠囊型、10 例宮腔型、12 例其他，見表1。

2.2 TⅤCDS 檢查、MRⅠ檢查的準確率、漏診率、誤診率比較

MRⅠ檢查瘢痕妊娠準確率明顯高于TⅤCDS檢查，漏診率、誤診率則明顯低于TⅤCDS 檢查（P＜0.05）；聯合檢查漏診率低于MRⅠ、TⅤCDS檢查，準確率高于MRⅠ、TⅤCDS 檢查（P＜0.05），見表2。

表2 TVCDS 檢查、MRI 檢查的準確率、漏診率、誤診率比較 （例（%））

2.3 影像學表現

2.3.1 單純妊娠囊型

TⅤCDS 顯示宮腔、宮頸管內無孕囊，子宮腔下段瘢痕處檢測到孕囊，其基底部向術后切口處深入，顯示卵黃囊、胚芽狀態、胎心搏動，宮頸形態、大小正常，且孕囊著床部位血流信號豐富，并探及絨毛血流頻譜；孕囊直徑4～46 mm，平均23.41±8.87 mm，膀胱、孕囊附著處之間基層變薄，厚度1～9 mm，平均 3.95±1.33 mm，且探查到子宮切口處肌層血流狀況，發現低阻動脈樣血流頻譜，阻力指數（Resistance index，RⅠ）0.41～0.52。

2.3.2 混合包塊型

子宮肌層、包塊之間界限模糊、內部回聲雜亂，顯示低阻動脈樣血流頻譜，孕囊直徑20～88 mm，平均63.05±12.06 mm，RⅠ為0.45～0.58。

2.3.3 MRI 表現

瘢痕妊娠患者大多位于子宮瘢痕處，可見胚胎組織，部分患者位于子宮峽部；體積、外形及信號：病變體積約為16 mm × 16 mm × 21 mm～67 mm × 35 mm × 34 mm，部分患者可見子宮峽部前壁薄，宮體增厚，呈類圓形或淚滴狀、邊界較為清晰，T1、T2 均勻信號孕囊；部分患者子宮峽部顯著增大，胚胎浸潤性生長，呈T1、T2 混雜信號；其他表現可見內膜增厚、宮體增大、腔內積血，膀胱受壓等。

圖1 不同類型的瘢痕妊娠的陰道超聲

3 討論

瘢痕妊娠是由于剖宮產術后再次妊娠過程中，切口發生炎癥感染形成微小縫隙，恰巧受精卵于此處著床，由于瘢痕處結締組織較多，缺乏充足肌纖維，蛻膜發育不全，影響子宮肌層與絨毛粘連置入，從而極易引發子宮破裂、出現惡性大出血，嚴重威脅產婦生命安全[13-14]。

圖2 MRI 檢測典型圖像（典型磁共振瘢痕妊娠）

近年來，隨著剖宮產率提升，瘢痕妊娠率也相應提高，相關數據調查顯示，超過39%瘢痕妊娠患者存在少量陰道出血、腹痛等表現，但多數患者無特異性癥狀，臨床診斷較為困難[15]。為避免瘢痕妊娠引發不可逆性子宮破裂及前置胎盤等嚴重并發癥，選擇一種顯像清晰、診斷準確的影像學檢查方法非常有必要。目前彩色多普勒超聲在瘢痕妊娠診斷中發揮著重要作用，其雖可獲得清晰影像學圖片，但需患者提早充盈膀胱，且掃描結果受肥胖、腸管等影響，不利于臨床診斷，導致誤診、漏診病例出現。本研究以TⅤCDS 檢查，特征更為明顯，能有效鑒定區分瘢痕妊娠不同類型。正常妊娠早期表現為宮腔內無孕囊，宮腔下段孕囊未出現回聲，且宮頸形態正常，與瘢痕處界限模糊，孕囊直徑＜10 mm，瘢痕處肌層厚度6～12 mm，孕囊基底存在大量點狀血流信號。瘢痕妊娠中，瘢痕處肌層、妊娠物之間界限模糊，TⅤCDS 顯示宮腔、宮頸內血流由低回聲轉向紊亂回聲，且膀胱壁間、妊娠物之間肌壁厚度變薄；同時從妊娠物周圍血管信號中探查到低阻滋養層血流。相比較腹部超聲，TⅤCDS 探頭聲束能近距離探測子宮，且探頭頻率升高，故能得顯像清晰影像學圖像，并通過觀察血流狀況，分析阻力指數，因而對提高診斷準確度具有重要意義[16]。MRⅠ對探查血流分辨率、軟組織更為敏感，能從多方位、多平面、多參數及多角度成像，對解剖結構顯示價值明顯高于TⅤCDS，在婦產科疾病診斷中受到大量患者青睞。MRⅠ探查能獲得孕囊、子宮多維圖像，清晰、準確顯示子宮、妊娠組織之間關系，而孕囊著床部位、深度及是否存在出血狀況，能更好地指導臨床治療瘢痕妊娠工作，預防術后并發癥發生[17-18]。本研究中MRⅠ檢查的確診率為96.55%，漏診率為3.45%，雖明顯高于TⅤCDS 檢查，但仍存在一定提升空間。基于此，本研究聯合采用TⅤCDS 檢查、MRⅠ檢查，旨在提高瘢痕妊娠診斷準確率。本研究中MRⅠ檢查瘢痕妊娠準確率96.55%高于TⅤCDS 檢查77.01%，漏診率3.45%、誤診率0.00%低于TⅤCDS 檢查13.79%、9.20%；聯合檢查漏診率低于MRⅠ、TⅤCDS 檢查，準確率高于MRⅠ、TⅤCDS 檢查，可見TⅤCDS 聯合MRⅠ檢查瘢痕妊娠提高診斷準確率，減少漏診，有助于病情準確診斷。現階段，臨床尚未將MRⅠ檢查廣泛應用于瘢痕妊娠診斷中，原因在于其檢查費用高、檢查時間長等限制了其在基層醫院的推廣。

綜上，TⅤCDS 能有效鑒定區分瘢痕妊娠不同類型，聯合MRⅠ能提高診斷準確率，減少漏診，可為臨床診斷和治療瘢痕妊娠提供更可靠的參考依據。