腰大池引流聯合雙側腦室外引流治療腦室出血的療效

李 佳 楊金亮 楊鐵牛 張永亮 李仲森 王少華

腦室出血是神經外科臨床上一類很常見的疾病[1]，我國腦室出血患者發病率高達30%以上，其發病急，病情兇險，且因出血導致腦室鑄形后易引起急性梗阻性腦積水，故患者病死率和致殘率很高[2-3]。目前，臨床上治療腦室出血的各類手術中，雙側腦室外引流和腦室內灌注尿激酶是最常用的手術方法[4-5]，但手術治療效果并不是十分滿意。基于此種情況，我院采用放置腰大池引流聯合雙側腦室外引流治療法治療腦室出血，并進行療效比較，以期為腦室出血患者的臨床治療提供更加有效的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年7月至2018年4月安徽醫科大學附屬阜陽醫院神經外科收治的腦室出血患者48例。入院時頭顱CT證明腦實質內血腫<20 mL，中線結構無明顯移位，且出血原因排除顱內動脈瘤、腦腫瘤卒中、凝血功能障礙等。采用隨機數字法，將48例患者分為對照組與觀察組，每組24例。對照組：男性13例，女性11例；年齡26～70歲，平均(46.01±6.26)歲；發病時間在1～48 h之內，平均(8.28±3.15) h；術前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)：3～5分8例，6～8分10例，9～15分6例；左側腦室出血10例，右側腦室出血11例，雙側腦室出血3例。觀察組：男性14例，女性患者10例；年齡27～71歲，平均(46.21±6.17)歲；發病時間在1～48 h之內，平均(8.32±3.26)h；術前GCS評分：3～5分7例，6～8分11例，9～15分6例；左側腦室出血11例，右側腦室出血9例，雙側腦室出血4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后，根據患者入院時病情的具體情況，給予常規內科保守治療，包括降低顱內壓(靜脈滴注20%甘露醇250 mL，靜脈推注呋塞米40 mg)、腦細胞保護(靜脈滴注吡拉西坦100 mL)、胃黏膜保護(靜脈滴注奧美拉唑40 mg)、血壓控制(泵入烏拉地爾100 mg)等常規內科治療。隨后對照組患者在常規內科治療基礎上給予雙側腦室外引流。即常規全身麻醉后，在頭顱CT檢查引導下，于患者冠狀縫前2.50 cm旁開中線2.50 cm做雙側長度約3.50 cm開口進行穿刺。將顱骨鉆孔后切開硬腦膜，緩慢將18號腦室引流管置入，針芯回抽見有血腦脊液流出時即為穿刺成功。術后從引流管內注入10 000 U尿激酶，每日1次，夾閉2 h后開放引流管。觀察組患者在對照組治療的基礎上聯合放置腰大池引流術治療。即常規行局部麻醉，患者取左側臥位，旋膝抱肘，充分暴露椎間隙。于L3～L4椎間隙做腰椎穿刺，見腦脊液流出后，將美敦力腰大池引流系統緩慢置入，導管的尾端連接引流袋，每天引流出腦脊液約250 mL。

1.3 評價指標 評價指標為兩組患者術后第3天、第7天腦室血腫清除率、腦室出血清除時間、腦脊液恢復時間、治療效果及治療前后血清神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、血清鐵蛋白(serum ferritsn,SF)水平。

腦室血腫清除率(%)：兩組患者均于術后第3天、第7天行頭顱CT掃描，觀察腦室內血腫清除情況。腦室內血腫量均采用CT機自帶軟件(Philips Extended Brilliance Workspace V4.5)進行計算。腦室血腫清除率(%)=(術前血腫量―術后殘余血腫量)/術前血腫量×100%。腦室出血清除時間：如若腦室血腫清除率≥80%為腦室內血腫清除，而腦室內血腫清除(血腫清除率≥80%)所需要的時間稱為腦室出血清除時間。腦脊液恢復時間：每日觀察患者側腦室引流出的腦脊液量及顏色，并每日行腦脊液常規、生化檢查。當引流出的腦脊液恢復到顏色基本清亮，腦脊液常規提示紅細胞數≤50×106/L時所需要的時間稱為腦脊液恢復時間。治療效果：以術后GCS評分進行評價，分為顯效、有效、無效。其中，顯效為治療后患者的GCS評分較治療前上升≥46%；有效為治療后患者的GCS評分較治療前上升為18%～45%；無效為治療后患者的GCS評分較治療前上升≤17%或較前下降。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。NSE和SF水平：均使用檢驗科酶聯免疫吸附法進行測定。

2 結果

2.1 兩組患者術后第3天、第7天腦室血腫清除率比較 觀察組患者術后第3天、第7天腦室血腫清除率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者腦室出血清除時間、腦脊液恢復時間比較 觀察組患者腦室出血清除時間、腦脊液恢復時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術后第3天、第7天腦室出血清除率比較[例(%)]

表2 兩組患者腦室出血清除時間、腦脊液恢復時間比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療有效率為91.67%，對照組為66.67%，兩組差異有統計學意義(χ2=4.547，P=0.033)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

2.4 兩組患者治療前后NSE、SF水平比較 治療前，兩組患者NSE、SF水平差異無統計學意義(P>0.05)。采用重復測量方差分析法對兩組間患者治療前、術后第3天及第7天NSE水平的差異進行分析，結果發現：球形檢驗P>0.05，且兩組患者治療前、術后第3天及第7天NSE水平的差異有統計學意義(F=160.853，P<0.05)；進一步兩兩比較發現，兩組患者術后第3天、第7天的NSE水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。對兩組間患者治療前、術后第3天及第7天SF水平的差異進行分析，結果發現：球形檢驗P>0.05，且兩組患者治療前、術后第3天及第7天SF水平的差異有統計學意義(F=271.092，P<0.05)；進一步兩兩比較發現，觀察組患者術后第3天、第7 天的SF水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療前后NSE水平比較

表5 兩組患者治療前后SF水平比較

3 討論

在臨床上，腦室出血常見部位為腦室壁、脈絡叢，病因常見為高血壓、血管畸形、血管瘤等。腦室出血發生后，出血在腦室內迅速凝固甚至鑄型，引發腦脊液循環障礙導致急性梗阻性腦積水、顱內壓升高并壓迫腦室周圍組織，是導致患者昏迷、不良預后甚至死亡的危險因素[6-7]。另外，血凝塊中紅細胞崩解，釋放的大量自由基、5-羥色胺及兒茶酚胺等血管活性物質，可刺激蛛網膜下腔的血管導致痙攣，使腦組織缺血缺氧，引起腦組織繼發性損傷[8]。因此，及時有效地清除血腫、降低顱內壓力、建立腦脊液循環是該類疾病治療的關鍵[3-4]。傳統的雙側腦室外引流術操作簡單，安全有效，是目前臨床上腦室出血的常用治療方法，但其引流時間長，易并發顱內感染，且對第三、四腦室低位及蛛網膜下腔的血性成分引流效果不理想，術后死亡率及致殘率較高[9]。而本研究中的觀察組患者在雙側腦室外引流術后放置腰大池引流，并與對照組患者相比較，為臨床上腦室出血患者開辟新的治療方案。

研究結果顯示,觀察組術后第3天、第7天腦室血腫清除率均高于對照組，而腦室出血清除時間和腦脊液恢復時間相對于對照組均明顯縮短，觀察組術后治療效果優于對照組，觀察組術后第3天、第7天NSE水平及SF水平均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。以上結果表明雙側腦室外引流聯合放置腰大池引流治療腦室出血可取得更為理想的效果。參考近期國內很多類似研究，李春茂等[10]對80例重型腦室出血患者對比研究發現，雙側腦室穿刺引流聯合腰大池引流治療腦室出血效果較好，并發癥較少。王貴春等[11]研究發現，雙側腦室穿刺引流聯合腰大池引流可明顯提高腦室出血患者術后生存率，與本研究結果基本相同。原因可能為：①通過調整腦室外引流和腰大池引流的量，腦室與腰大池之間形成一定的壓力梯度，腦脊液經蛛網膜下腔由腰大池引流符合腦脊液的生理循環通路，更有利于自身腦脊液循環的恢復，有助于第三、四腦室內血腫快速、有效的排出，緩解顱內高壓，減輕血腫對丘腦及腦干的壓迫，蛛網膜下腔內的血性腦脊液也得以及時清除，從而使腦室出血患者的神經功能預后得以明顯改善；②加速了腦脊液內血液成分的去除，能減少術后各種并發癥的發生，尤其是降低了后期梗阻性腦積水的發生；③由于觀察組患者腦室出血清除時間和腦脊液恢復時間少于對照組，故減少了患者腦室引流管留置時間，而縮短腦室引流管留置時間，有助于降低顱內感染的發生，從而降低患者術后的病死率和致殘率。

另外，作者亦見到個案報道[12]，腰大池引流聯合雙側腦室外引流與單純雙側腦室外引流相比較，術后效果相差不明顯，可能因為病例數較少，不能做出有效的統計學分析，同時選取的病例患者病情較重，術前已出現腦疝等癥狀，無論哪種手術方法對患者效果均不明顯。另外，腰大池引流管留置后在患者體內出現打折、彎曲、堵塞等情況，導致腦脊液引流不暢，不能形成有效的腦脊液循環通路。

綜上所述，較之傳統單純雙側腦室外引流，腰大池引流聯合雙側腦室外引流治療法能促進腦室內血腫更早清除，縮短腦室出血清除時間及腦脊液恢復時間，從而更有效地降低腦室出血患者神經系統的損傷，提高患者術后的治療效果，降低術后各種并發癥及后遺癥的發生。另外，腰大池引流裝置本身價格亦不昂貴，操作時也很方便，患者本身容易接受，故值得在臨床推廣和應用。