自固定輕量補片在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中的應用效果

李曉輝 劉特彬 王錦祥

腹股溝疝是常見的外科疾病，該病多患于男性，女性發病率較低。根據疝環與腹壁下動脈的的解剖關系，臨床將腹股溝疝分為斜疝與直疝。在老年腹股溝疝患者中，以斜疝較常見。國內研究[1]指出，老年患者因肌肉萎縮，腹壁薄弱，導致腹股溝區腹壁更加薄弱，其中尚有精索、血管穿過，因此，為疝的形成提供了條件。臨床公認治療腹股溝疝的手術為腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術，由于該手術不用進入患者腹腔內進行操作，且能采用大面積的補片修補疝內環口，因而備受臨床的青睞[2]。目前，臨床對于補片的選擇尚存爭議，常規補片可能會造成神經損傷，患者術后伴有劇烈疼痛，普通補片則可能出現移位、卷曲等情況，疝復發風險較高。本研究選擇腹股溝疝患者為研究對象，應用自固定輕量補片進行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術，探討臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月至2016年12月普寧市人民醫院普外科普外科行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術的男性腹股溝疝患者76例，按照隨機數字表法分為對照組(39例)與觀察組(37例)。觀察組：年齡43～67歲，平均(55.45±6.15)歲；直疝11例，斜疝26例。對照組：年齡43～67歲，平均(55.15±6.17)歲；直疝10例，斜疝29例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除 納入標準：①患者經查體，結合其臨床癥狀確診；②患者知曉手術過程及目的，并自愿參與，簽署《手術同意書》。排除標準：①斜疝、直疝以外的其他類型腹股溝疝，如滑疝、嵌頓疝者；②存在下腹部手術史，巨大陰囊疝者。

1.3 方法 術前準備：兩組患者的術者均為同一醫師，完善所有術前檢查，常規備皮，標記手術部位。

1.3.1 對照組 給予患者全麻，患者保持頭低腳高體位，于臍下做1.0 cm切口，常規分離皮膚及皮下組織，并切開腹直肌前鞘，充分顯露后鞘后，置入10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓維持在10～12 mmHg。使用腹腔鏡鏡頭在腹膜前間隙做鈍性分離至見到恥骨聯合。再于臍與恥骨聯合連線各1/3處分別置入5 mm Trocar。在腹腔鏡的引導下采用電勾和分離鉗鈍性、銳性相結合分離腹膜外的組織，分離后適當擴大腹膜前間隙，尋找疝囊，將找到的疝囊分離出來，分離時，主要保護輸精管、髂外血管、危險三角等結構，分離后，將精索完全腹壁化，擴大腹膜前間隙，使腹膜前間隙空間內至超過恥骨聯合1 cm，外至髂前上棘，使其空間能夠容納補片。常規放置非自固定補片。

1.3.3 觀察組 患者麻醉方式、手術體位、手術方式與對照組相同，放置自固定輕量補片。

1.3.3 術后處理 手術后，患者均在腹股溝區使用沙袋加壓，加壓時間維持在6 h左右。囑患者食流質食物，可適當下床活動，術后1 d可過渡到普食。

1.4 觀察指標 臨床指標：參照視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評價術后疼痛[3]，VAS評分為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，疼痛程度以0～10之間的數字表示。記錄手術時間、出血量、術后術后住院時間，記錄術后并發癥，如陰囊水腫、膀胱損傷、腹壁下血管損傷、尿潴留，隨訪1年復發率。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 觀察組與對照組的手術時間、出血量進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后VSA評分低于對照組，術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發癥比較 觀察組患者并發癥發生率為2.70%，對照組患者并發癥發生率為17.95%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床指標比較

表2 兩組患者并發癥比較[例(%)]

2.3 術后1年復發率比較 兩組患者經治療后，隨訪1年，觀察組患者復發率為2.70%(1/37)，對照組患者復發率為17.95%(7/39)，兩組差異有統計學意義(χ2=4.686，P=0.030)。

3 討論

腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術是以無張力修補術為基礎，聯合腹腔鏡微創技術，利用補片從完全腹膜前間隙修補恥骨肌孔的一種手術方法。該手術具有疼痛輕、切口小、患者恢復正常活動時間短、疝復發減少等優點[3-4]。另外，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術還能發現較隱匿的疝囊，是治療腹股溝疝的理想術式之一[5]。與傳統疝修補術比較，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術能夠在腹腔鏡的引導下找到各種疝囊，并在無張力條件下進行疝內環修補，即使對于復發疝，也無需解剖原來的瘢痕組織，能夠盡量減少對組織的損傷。由于腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術無需進入腹腔，不會損傷腹腔內臟確保了腹膜完整性。另外，進行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術時，只需要分離足夠容納補片的腹膜前間隙即可植入補片。目前，修補術的補片主要分固定式補片與不固定補片。固定式補片分縫扎和釘合器兩種，其具有固定牢靠，不易卷曲和皺縮等優點[6-8]。本研究所用自固定補片的表面通常附著聚乳酸鉤，當植入腹膜間隙后，該補片嵌入肌肉組織，實現自行固定，不會發生移位和卷曲，更不會損傷血管和神經，且固定迅速，較其他補片優勢明顯[9-11]。本研究觀察組采用自固定輕量補片治療，術后VAS評分低于對照組，提示自固定輕量補片有助于減輕患者術后疼痛。觀察組患者住院時間短于對照組，提示采用自固定輕量補片效果明顯，能夠促進患者康復。術后并發癥方面，對照組并發癥發生率高于觀察組，提示自固定輕量補片對患者機體損傷小，并發癥少。

雖然自固定輕量補片在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中的優點較多，但該補片的應用需要術者具備較高的手術技能，尤其是在腹膜外間隙有限的情況下，如何快速準確鋪置補片是臨床醫師必備技能之一[12]。筆者認為，手術應當注意如下幾點。第一，盡可能建立足夠空間的腹膜外間隙，確保補片能夠充分展開。第二，練就腹腔鏡下快速平鋪、展開自固定輕量補片的技巧。第三，鋪置補片時需要足夠穩定、足夠大的腹膜外間隙空間，因為在手術過程中，易損傷腹膜周圍的相關組織，造成腹膜穿孔或補片難以復位等現象，從而導致手術失敗，甚至可能引起創面出血。因此，術者一定要構建一個足夠穩定、足夠大的腹膜外間隙空間。

綜上所述，對腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術的患者采用自固定輕量補片輔助治療的效果確切，能夠有效緩解患者術后疼痛，縮短術后住院時間，并發癥少、復發率低等優點，具有推廣價值。