Ahmed青光眼引流閥睫狀溝植入治療人工晶狀體眼青光眼

鄧秋瓊

0 引言

人工晶狀體眼的青光眼屬于難治性青光眼,特別合并角膜內皮細胞較少者,使得手術更為棘手,該類青光眼常規濾過手術成功率低,因此青光眼引流閥成為首選手術方式[1],但按常規植入前房的引流管會導致角膜內皮細胞損傷發生率較高[2-3],為了更好地保護角膜內皮細胞,國外有學者將Ahmed青光眼引流閥植入睫狀溝,取得了較好的效果[4-7],但目前國內鮮見報道。本文采用回顧性分析,探討青光眼引流閥經睫狀溝植入在人工晶狀體眼青光眼的應用效果及其對患者角膜內皮細胞的影響,現報告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。收集2020-02/2022-02柳州市紅十字會醫院收治的人工晶狀體眼青光眼18例18眼的臨床資料。患者的年齡為67.12±5.04歲,男8例,女10例,其中右眼7眼,左眼11眼。術前平均眼壓43.41±5.33mmHg,其中開角型青光眼10眼,閉角型青光眼4眼,新生血管性青光眼1眼,虹膜睫狀體炎繼發青光眼1眼,混合型青光眼2眼。本研究通過柳州市紅十字會醫院倫理委員會審核批準并符合《赫爾辛基宣言》。所有患者均簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)人工晶狀體眼;(2)經充分的藥物降眼壓治療,眼壓仍>21mmHg。

1.1.2排除標準(1)患有角膜病變(例如Fuchs內皮營養不良、后部多形性營養不良和虹膜角膜內皮綜合征)、角膜不透明或既往角膜移植的患者;(2)隨訪期間進行其他的眼部手術(如玻璃體切除術和反復玻璃體內注射)的患者;(3)嚴重心血管疾病或凝血功能障礙的患者。

1.2方法

1.2.1手術方法所有手術均由同一名手術醫師完成。術前散瞳,常規消毒鋪巾,2%利多卡因顳上方球旁麻醉。角膜緣牽引縫線固定眼球,顳上方做以穹窿部為基底的結膜瓣,將含0.4mg/mL絲裂霉素C的棉片置于擬置引流盤的區域6min,生理鹽水沖洗干凈,于角膜緣后8～10mm的鞏膜處固定引流閥體部。角膜緣后3mm做一3mm×4mm鞏膜瓣,角膜緣鼻側做一側切口并前后房注入黏彈劑,在鞏膜瓣下角膜緣后4mm處用20G玻璃體視網膜穿刺刀平行于虹膜后平面穿刺到睫狀溝,然后沿相同路徑注入黏彈劑,把引流管修剪到合適的長度后,引流管沿著創建的路徑插入睫狀溝,引流管斜面向下遠離虹膜組織,引流管位于虹膜和人工晶狀體之間,沖出前后房的黏彈劑,縫合鞏膜瓣及結膜瓣。術后予妥布霉素地塞米松和普拉洛芬滴眼液滴眼。

1.2.2觀察指標(1)術后12mo統計觀察手術成功率。判斷標準:完全成功:眼壓≤21mmHg,未使用抗青光眼藥物。條件成功:使用1種及以上降眼壓藥物,眼壓控制在21mmHg以下。失敗:使用3種降眼壓藥物,眼壓仍>21mmHg,需再次手術干預。(2)分別于術前,術后1、3、6、12mo測量裸眼視力[將小數記錄的視力換算為最小分辨角對數視力(LogMAR)進行統計]、采用非接觸眼壓計測量眼壓,采用Topcon Sp-2000型角膜內皮顯微鏡檢查角膜中央區角膜內皮細胞數,計算術前,術后1、3、6、12mo角膜內皮細胞的密度和丟失率。(3)觀察術后并發癥發生情況,包括高眼壓、前房纖維滲出、前房出血、淺前房及人工晶狀體移位等。

2 結果

2.1視力術后1、3、6、12mo的裸眼視力較術前裸眼視力提高,差異有統計學意(F=10.40,P=0.002,表1)。

表1 Ahmed 青光眼引流閥睫狀溝植入術前、術后視力及眼壓變化

2.2眼壓術前平均眼壓為43.41±5.33mmHg,采用Ahmed青光眼引流閥睫狀溝植入術治療,術后各隨訪點平均眼壓較術前明顯下降,差異有統計學意義(F=203.40,P<0.01,表1)。

2.3角膜內皮細胞變化術后各時間點角膜內皮細胞密度較術前降低,差異有統計學意義(F=6.18,P<0.01),但術后1、3、6、12mo各時間點角膜內皮細胞密度兩兩比較差異無統計學意義(均P>0.05)。術后1、3、6、12mo角膜內皮細胞丟失率差異無統計學意(F=0.92,P=0.402),見表2。

表2 Ahmed青光眼引流閥睫狀溝植入術對角膜內皮細胞的影響

2.4手術成功情況患者18眼中有15眼眼壓控制≤21mmHg,其中手術完全成功13眼(72%),條件成功2眼(11%),總手術成功率83%。條件成功1眼為原發性開角型青光眼,1眼為虹膜睫狀體炎繼發青光眼,使用1種降眼壓藥后眼壓≤21mmHg。失敗3眼,1眼為糖尿病繼發新生血管性青光眼,2眼為原發性開角型青光眼。

2.5并發癥患者1眼引流管口及周圍被血塊堵塞,再次手術拔出引流管,沖洗及調整穿刺部位后好轉。1眼出現前房積血,經止血、藥物促進血液吸收后積血于10d內完全吸收。2眼術后出現低眼壓、脈絡膜脫離,經散瞳、抗炎保守治療2wk內恢復正常。未觀察到引流管暴露、感染、視網膜脫離等并發癥。

3 討論

隨著白內障手術的普及,發生于人工晶狀體眼的青光眼的發生率也在上升,其發病原因多種多樣,常見的原因如本身就患原發性開角型或閉角型青光眼行白內障手術后以及各種青光眼合并白內障行青光眼白內障聯合手術后眼壓失控的青光眼等。白內障手術以及青光眼本身的高眼壓均可損傷角膜內皮細胞[8-9],使得部分人工晶狀體眼青光眼合并角膜內皮細胞較少,治療更為棘手。青光眼引流閥作為難治性青光眼的首選手術方式,常規植入前房后會對角膜內皮持續性損傷,甚至導致角膜內皮失代償。Kim等[10]報道角膜內皮細胞密度在手術后1mo平均下降3.5%,在6mo時下降7.6%,在12mo時下降10.5%。Lee等[11]記錄手術后1mo時角膜內皮細胞計數平均下降5.8%,6mo時下降11.5%,12mo時下降15.3%,18mo時下降16.6%,24mo時下降18.6%。除了這些數據,Kim等[12]的研究還顯示手術后24mo角膜內皮細胞累積下降率高達36.6%。造成角膜內皮細胞損傷的機制可能包括:(1)硅膠管與角膜內皮之間的直接物理性接觸;(2)管周圍房水流動的湍流;(3)當患者揉眼睛、眨眼或在不同的注視眼位時間,管道與內皮細胞的間歇性接觸;(4)管與角膜相對位置可能會隨時間發生移動,對角膜內皮細胞造成機械性損傷[13-15]。Koo等[16]研究還發現,角膜內皮細胞的損傷與引流管距角膜的距離、管與角膜間的角度和管長度有關,引流管距離角膜越近、管越長、管跟角膜的角度越小,越容易損傷角膜內皮。為了增加引流管與角膜的距離,更好地保護角膜內皮,國外有學者將引流管植入睫狀溝及玻璃體腔,隨訪1a的角膜內皮細胞丟失率僅為0～3.5%,這明顯低于同一隨訪期間植管于前房的13.1%～14.1%[17-18]。最近,一項針對211眼的研究[5]表明,睫狀溝放置組的月平均角膜內皮細胞損失(29.3cell/mm2)明顯低于前房放置組(15.3cell/mm2,P<0.001),并在這項研究和其他研究中,將管放置在睫狀溝或玻璃體腔中與將管放置在前房中取得了相當的降低眼壓效果[5,7]。

睫狀溝是虹膜后表面和晶狀體或后房型人工晶狀體之間的空間。本研究選擇人工晶狀體眼青光眼作為研究對象,在通過白內障摘除植入后房型人工晶狀體后,人工晶狀體眼有相對較深的睫狀溝植入引流管。我們研究發現術后各時間點的視力較術前改善,差異有統計學意義(P<0.05)。術后各時間點的眼壓均較術前顯著降低,手術成功率達到83%,與前房放置引流閥治療難治性青光眼的成功率相近[19-20],可以認為是一種有效的手術方式。本研究發現術后角膜內皮細胞較術前減少,考慮為術中手術操作的損傷及術中、術后眼壓的波動以及長期的高眼壓引起的角膜內皮持續損傷所至。我們以術后1mo的角膜內皮細胞作為基數比較,術后角膜內皮不隨時間的遷移而減少,我們的研究顯示,術后1、3、6、12mo角膜內皮細胞密度及丟失率比較差異均無統計學意義(P>0.05),表明角膜內皮細胞數維持穩定狀態,無持續損傷,考慮為植管放置在睫狀溝中時,管子可能會保持穩定位置并遠離角膜內皮細胞,且二者之間有虹膜作為屏障,避免與角膜接觸,不會對角膜內皮產生持續損傷,這一研究結果與Zhang等[5]及Iwasaki等[17]研究相似。對Ahmed青光眼引流閥睫狀溝植入術中、術后并發癥的正確處理對于提高成功率非常關鍵。本組有1眼引流管口及周圍血塊堵塞,考慮為手術中引流管穿刺到睫狀突,引流管持續摩擦睫狀突引起出血,再次手術拔出引流管,調整穿刺部位,沖洗前房后好轉。1眼出現前房積血,經止血、藥物促進血液吸收后積血于10d內完全吸收。2眼術后出現低眼壓、脈絡膜脫離,考慮為引流過暢,引流管周圍暫時滲漏,局部炎癥導致睫狀體分泌房水減少有關,經散瞳、抗炎保守治療于2wk內恢復正常。未觀察到引流管暴露、感染、視網膜脫離等并發癥。

綜上所述,Ahmed青光眼引流閥睫狀溝植入術治療人工晶狀體眼青光眼,可以有效降低眼壓,并發癥少,對角膜內皮細胞損傷少,術后角膜內皮細胞不隨時間的變化減少,為角膜內皮細胞少的難治性青光眼患者提供了新的手術選擇,是一種有效而安全的治療方法。但本研究樣本量較小,還需要進行大樣本量、對照病例的研究及延長觀察時間來進一步證實。