4D視覺訓練系統聯合3D數字化斜弱視視功能矯治系統治療弱視的效果

祝玉玲 ,雷小龍 ,劉聘錚,蘆 博

0 引言

弱視是眼科臨床常見疾病,弱視患兒常表現為眼部屈光異常與最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)低下[1-2]。弱視患兒眼部調節功能易發生受損,常常引起集合不足、調節障礙和視力低下,還可能出現方位感知缺陷、空間分辨力減弱和同步視覺感知遲緩等多種缺陷,使患兒認知、視知覺及運動功能受損,對眼部健康狀態及外貌造成嚴重影響[3]。目前,臨床通常使用配戴矯正眼鏡聯合遮蓋優勢眼等方式治療弱視,使患兒癥狀得到一定程度緩解,但存在起效緩慢、治療周期較長等問題[4-5]。所以提高患兒臨床療效、促進雙眼視功能恢復正常仍是臨床急需解決的難題。既往研究顯示,3D數字化斜弱視視功能矯治系統用于矯治兒童弱視,取得較好的臨床治療效果[6]。4D視覺訓練系統作為新型的視覺訓練工具,通過協調視覺、觸覺及聽覺實現神經修復,重建雙眼視功能并改善患兒視力[7],尚未發現將3D數字化斜弱視視功能矯治系統與4D視覺訓練系統聯合用于弱視治療的相關研究。因此,本研究將4D視覺訓練系統聯合3D數字化斜弱視視功能矯治系統用于弱視患兒的治療,為臨床治療方案的制定提供參考。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2018-01/2022-01就診本院的弱視患兒102例,納入標準:(1)參考診斷標準[8]確診為弱視的患兒;(2)依從性較好,能主動配合訓練;(3)具備基本認知的患兒。排除標準:(1)合并眼部器質性病變以及斜視的患兒;(2)既往曾接受眼部手術治療的患兒;(3)伴有精神疾病的患兒;(4)伴發腫瘤或嚴重軀體性疾病的患兒。本研究通過醫院倫理委員會審批,所有患兒監護人對治療方案均知情同意。

1.2方法

1.2.1對照組采用3D數字化斜弱視視功能矯治系統,訓練時家長在旁邊陪同以確保患兒依從性。先對患兒進行不穩定中心注視、旁中心凹注視、旁黃斑注視、周邊注視等檢查,再行3D數字化斜弱視視功能矯治訓練,使弱視眼向黃斑中心凹注視轉變。訓練內容主要為3個階段:(1)通過光柵、紅閃、多色光、后像、棋盤格、互動凝視訓練及光刷訓練等3D斜弱視刺激訓練提高弱視眼的單眼視功能;(2)通過脫抑制訓練、同時視訓練及融合視訓練,建立同時視功能與雙眼融合視功能;(3)通過立體視訓練建立雙眼立體視功能。每個階段訓練的頻次為:訓練時間每次1h,每周3～4次,持續治療6mo。

1.2.2觀察組在對照組基礎上聯合使用4D視覺訓練系統。先對患兒進行不穩定中心注視、旁中心凹注視、旁黃斑注視、周邊注視等檢查,再行3D數字化斜弱視視功能矯治訓練,使弱視眼向黃斑中心凹注視轉變。之后通過4D視覺訓練系統由同一位眼科醫師對患兒進行訓練,包括視知覺訓練、雙眼分視訓練及單眼增強訓練,每周3～4次,持續治療6mo。

1.2.3觀察指標治療6mo結束時,比較兩組患兒治療總有效率、治療前后雙眼視功能、等效球鏡(SE)、眼軸長度(AL)與平均角膜曲率(Km)、最佳矯正視力(BCVA)及視覺誘發電位,末次隨訪時間為治療結束后第6d。

1.2.3.1雙眼視功能通過同視機檢查雙眼同時視功能、融合視功能及立體視功能。同時視功能-4°～+4°為正常,融合視功能-8°～+25°為正常。通過Titmus立體視圖譜檢查患兒自然光線下雙眼立體視功能,立體視≤60″為正常,>80″為異常。

1.2.3.2BCVA和等效球鏡使用國際標準視力表檢查5m處BCVA,統計分析時將小數視力轉化為LogMAR視力。患兒使用1%硫酸阿托品眼凝膠滴眼,每天2次,連續5d,瞳孔直徑擴大至6mm以上后使用電腦驗光儀檢測客觀屈光狀態與驗光,記錄患兒治療前后球鏡度數、柱鏡度數及軸位。SE=球鏡度數+1/2柱鏡度數,SE變化值(△SE)=末次隨訪時SE-治療前SE。

1.2.3.3眼軸和角膜曲率通過光學生物測量儀檢查患兒眼軸(AL)、平坦軸角膜曲率(K1)及陡峭軸角膜曲率(K2),眼軸變化值(△AL)=末次隨訪時AL-治療前AL,Km=1/2(K1+K2),角膜曲率變化值(△Km)=末次隨訪時Km-治療前Km。

1.2.3.4視覺誘發電位在半暗室環境中,患兒戴鏡距離視覺電生理儀1m平視屏幕裝置中黑白方格翻轉圖片,檢測雙眼在1°和15′空間頻率刺激下P100波的潛伏期。

療效評估標準[9]:(1)顯效:患兒弱視眼BCVA(小數視力)提高至0.9及以上,臨床癥狀完全消退;(2)有效:患兒弱視眼BCVA(小數視力)提高至0.6～0.9,臨床癥狀顯著改善;(3)無效:患兒弱視眼BCVA(小數視力)未提高或<0.6。總有效率=(顯效眼數+有效眼數)/總眼數×100%。

統計學分析:采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析,符合正態分布的計量資料使用均數±標準差表示,組間比較使用獨立樣本t檢驗,治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料使用例數(%)表示,使用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒治療前一般資料比較本研究共納入弱視患兒102例,通過計算機產生的隨機數將患兒分成對照組51例采用3D數字化斜弱視視功能矯治系統治療,觀察組51例在對照組基礎上聯合使用4D視覺訓練系統治療。治療前兩組患兒一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患兒治療前一般資料比較

2.2兩組患兒治療總有效率比較所有患兒均完成隨訪,末次隨訪時觀察組總有效率為48例(94.1%)明顯高于對照組38例(74.5%),差異有統計學意義(χ2=7.412,P=0.006),見表2。

表2 兩組患兒治療總有效率比較 眼(%)

2.3兩組患兒治療后視功能重建情況比較末次隨訪時觀察組患兒同時視功能、融合視功能及立體視功能重建率均明顯高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒治療后視功能重建情況比較 例(%)

2.4兩組患兒治療前后弱視眼SE和AL及Km比較兩組患兒間治療前及末次隨訪時弱視眼SE、AL、Km比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患兒治療前后弱視眼SE和AL及Km比較

2.5兩組患兒治療前后弱視眼△SE和△AL及△Km比較兩組患兒治療前后弱視眼△SE和△AL及△Km比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患兒治療前后弱視眼△SE和△AL及△Km比較

2.6兩組患兒治療前后視覺誘發電位P100波潛伏期與BCVA比較治療前兩組患兒1°空間與15′空間頻率潛伏期比較差異均無統計學意義(P>0.05);末次隨訪時兩組患兒1°空間與15′空間頻率潛伏期均明顯降低,觀察組較對照組下降更為明顯,差異均有統計學意義(P<0.05)。治療前兩組患兒弱視眼BCVA比較差異均無統計學意義(P>0.05);末次隨訪時兩組患兒弱視眼BCVA均較治療前改善,觀察組較對照組BCVA改善更加明顯,差異有統計學意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患兒治療前后視覺誘發電位P100波潛伏期與BCVA比較

3 討論

目前,3D數字化斜弱視視功能矯治系統已用于弱視患兒的臨床治療,該系統的使用提高了弱視訓練的連貫性,可實現3個通道(由精細刺激到同時視,由同時視到融合視,再由融合視到立體視)的緊密結合,為弱視患兒三級視功能重建提供了一個新的治療途徑。該治療方法雖能在一定程度上改善視力,但患兒需要先進行脫抑制訓練,將注視性質轉變為黃斑中心凹注視,再進一步進行弱視訓練,存在前期訓練花費時間長,治療效果不明顯等不足[10-13]。基于互聯網與虛擬現實技術的4D視覺訓練系統是目前較為先進的視覺訓練工具,可針對患兒的視力、精細分辨率、刺激閾值或年齡等特征,結合個性化的訓練刺激背景進行訓練,通過系統中的訓練游戲與三維立體視頻進行精細目力訓練、雙眼分視訓練和視知覺訓練。通過雙眼分視訓練,給予優勢眼與弱視眼不同對比度圖像并不斷調整對比度,達到雙眼刺激對比度與視物清晰度一致,平衡雙眼視覺輸入信號,增強雙眼聯系,從而刺激雙眼接受興奮傳入的神經元[14-15]。此外,視知覺訓練包含融合、精細視力、平衡、運動及兩側軀體協調訓練等,將新學習的視覺功能與其他功能及時結合,通過大腦、雙眼與手的配合從而改善雙眼視功能、增強視覺皮質可塑性、提高視力[16]。本研究發現,觀察組總有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義。既往研究顯示,4D視覺訓練系統在弱視患兒中的療效較好,總有效率為58.33%,高于傳統治療患兒[17],該研究結果與本研究較一致。表明4D視覺訓練系統可提高患兒臨床療效。

立體視功能屬于高級雙眼單視功能,基于同時視功能與融合視功能形成的獨立雙眼視功能,是對三維空間的深度知覺[18]。同時視、融合視與立體視功能是評估雙眼視覺功能恢復的關鍵指標。本研究發現,觀察組同時視功能、融合視功能和立體視功能重建率明顯高于對照組,差異有統計學意義。既往研究顯示,將4D視覺訓練系統用于治療屈光性弱視患兒,可改善雙眼視功能同時提高視力[19],該研究結果與本研究較一致。表明4D視覺訓練系統雙眼分視訓練在弱視治療初期進行同時視與融合視功能訓練,有效避免了優勢眼遮蓋對雙眼同時視重建的負面影響,使患兒視功能得到明顯改善。弱視治療中患兒可能出現近視漂移等問題。本研究發現,治療后兩組患兒的△SE、△AL及△Km差異均無統計學意義,屈光度均向近視方向漂移,AL增長,相比對照組,觀察組不額外增加近視漂移風險。既往研究顯示,4D視覺訓練系統聯合傳統綜合療法治療屈光不正性弱視,患兒屈光度均向近視方向漂移[17],該研究結果與本研究較一致。原因可能在于年齡的增長使患兒屈光度及眼軸發生改變。視覺誘發電位是視網膜接受視刺激后經視路傳導至大腦皮質枕葉區而引起的電位變化,弱視患兒與正常人相比常表現為視覺誘發電位P100波潛伏期延長[20-21]。弱視患兒的大腦視皮質對黃斑傳入的視覺沖動進行長期主動抑制,使其無法在視網膜上形成正常的對應,雙眼單視的神經調節功能出現異常,單眼或雙眼BCVA下降[22-24]。本研究發現,治療后兩組患兒1°空間與15′空間頻率潛伏期均降低,且觀察組下降更為明顯。治療后兩組患兒BCVA均明顯改善,且觀察組改善更為明顯。有研究報道,4D視覺訓練系統可縮短視覺誘發電位P100波潛伏期,同時明顯提高BCVA[25],該研究結果與本研究較一致,表明4D視覺訓練系統可改善患兒視通路功能與BCVA。

綜上所述,4D視覺訓練系統聯合3D數字化斜弱視視功能矯治系統可提高弱視患兒視力,促進雙眼同時視、融合視與立體視的重建,不額外增加近視漂移風險,改善視通路功能。