不同頻率強脈沖光治療瞼板腺功能障礙的療效

覃 濤,黃經河,李水梅,王和平

0 引言

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD)可對淚膜脂質層穩定性造成不良影響,嚴重時甚至會危及患者的視功能[1-2]。據調查顯示,MGD在亞洲人群中的發生率較高,約達79%[3-4]。隨著對MGD研究的不斷深入,學者發現MGD與干眼的發生密切相關,兩者相輔相成,彼此影響。研究指出,除藥物治療以外,應重視物理治療對干眼的臨床價值,可有效增強瞼脂的流動性,降低其產黏稠度,減輕患者對藥物的依賴程度,縮短其用藥時間,改善其主觀癥狀[5]。強脈沖光(intense pulsed light,IPL) 是一種最初應用于美容行業的物理治療方法,近年來有研究發現,MGD患者在接受IPL治療后,其眼表癥狀得到明顯改善,且經多次IPL治療后可起到較好的維持效果[6-7]。但部分患者進行IPL治療后可能出現皮膚和/或眼部的不良反應,這可能與能量密度過高有關。優化脈沖技術(optimal pulsed technology, OPT)能夠輸出均一形狀的“方波”脈沖,具有更高的療效和安全性。在此基礎上升級的先進優化脈沖技術(advanced optimal pulsed technology,AOPT)可對各個子脈沖的脈寬與能量參數進行調節,使其更精準地控制每個脈沖的治療強度劑量,對光能進行更加充分有效的利用[8-9]。但既往關于IPL和AOPT治療MGD患者的療效差異鮮有報道。鑒于以上背景,本研究比較IPL與AOPT治療MGD患者療效及對眼表癥狀的影響,現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2021-01/2022-06我院收治的MGD患者108例216眼,納入標準:(1)所有患者均明確診斷MGD,診斷標準參照《中國干眼診療中心規范化建設專家共識(2021)》[6];(2)性別不限,均為雙眼發病;(3)近2a內接受過干眼常規治療≥3次(包括局部/全身抗炎治療、激素治療或局部軟膏等),均為無效者;(4)臨床資料完整,均知情同意。排除標準:(1)合并其他眼局部炎性疾病者,包括淚囊炎、角結膜炎、瞼板腺囊腫等;(2)合并螨蟲感染者;(3)無法配合量表調查者;(4)近3mo內有過外傷或眼部手術史者;(5)臨床資料不完整者。本研究已通過倫理委員會審批通過,所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均由同一名醫師采用Medlite Ⅱ Q-swiched Nd:YAG激光進行治療,治療時間為第1d,1、3、7wk。治療前,清潔眼周皮膚,保持濕潤狀態,禁用化妝品之類護膚品,且需清水洗面后再配戴眼罩,保護眼睛。將應用耦合劑均勻涂抹于鼻部區域和眼瞼下方面部,約1～3mm厚度。每眼選取5個部位,其中4個內眥下端至外眥下端的治療部位,1個外眥至太陽穴1～2cm處的部位。將治療頭置于耦合劑之上,打開開關按鈕實施治療,依次處理各個部位,直至5個位置均處理完畢。術后給予紅霉素眼膏,并以冰袋冷敷創面20～30min。IPL組參數設定為波長:560nm,能量密度13.0J/cm2,脈寬6ms,延時50ms,光斑直徑:2.0mm。AOPT組參數設置為:波長范圍為590～1200nm,能量密度:10.0～16.0J/cm2,光斑直徑:3.0mm,脈寬:7-4-4ms不等分模式,脈沖數:1～3個。記錄兩組患者治療前以及4次治療結束1wk后 臨床癥狀評分、主觀癥狀問卷、眼表情況以及不良反應。

1.2.2臨床癥狀評分眼表癥狀包括眼干澀、眼紅、視物模糊、異物感及眼部灼燒感,采用Likert 5級評分法進行治療后臨床癥狀評分,根據癥狀無、輕度、中度、重度、極重度依次賦值為0、1、2、3和4分,評分越高,表示癥狀越重。

1.2.3主觀癥狀問卷治療前后應用問卷調查眼表疾病指數(ocular surface disease index,OSDI) 量表評估兩組患者的主觀癥狀,總分100分,得分越高,表示其主觀癥狀越重。

1.2.4角膜熒光素染色分別計算角膜4個象限分值。無染色為0分;染色點<30個為1分,>30個但各點無融合為3分;染色已融合、大片染色為3分,總分為0～12分。

1.2.5淚膜脂質層厚度應用LipiView 眼表面干涉儀測量兩組患者治療前后的淚膜脂質層厚度(tear film lipid layer thickness,LLT),正常狀態下LLT>100nm;60

1.2.6平均和首次非侵入性淚膜破裂時間及淚河高度采用Keratography 5M眼表綜合分析儀 定量測量患者治療前后平均非侵入性淚膜破裂時間(mean non-invasive tear film rupture time,NIBUTav) 、首次非侵入性淚膜破裂時間(time of first non-invasive tear film rupture,NIBUTf) 和淚河高度。

1.2.7瞼板腺分泌能力評分及其分泌物狀態評分(1)瞼板腺分泌能力評分:參考雙眼下瞼中央部位5條瞼板腺,在裂隙燈下進行觀察,輕壓瞼緣,評價瞼斑腺排除瞼脂的難易程度:無腺體排出瞼脂為3分;1或2條腺體排出瞼脂為2分;3或4條腺體排出瞼脂為1分,5條腺體均排出瞼脂為0分。(2)瞼板腺分泌物狀態評分:對擠壓所得瞼板腺分泌物狀態進行觀察,評分標準:分泌物呈清亮、透明液體為0分;分泌物呈混濁液體為1分;分泌物呈混濁顆粒狀為2分;分泌物呈如牙膏狀的濃稠狀態為3分。

療效評價:痊愈:眼表癥狀完全消失,眼瞼板按摩后,開口無異常分泌物溢出,淚液分泌量和淚膜破裂時間恢復正常;顯效:眼表癥狀明顯緩解,眼瞼板按摩后,開口無異常分泌物溢出,淚液分泌量增加,淚膜破裂時間延長;有效:相關臨床癥狀有所改善,按摩瞼板腺開口可見極少量分泌物;無效:病情加重及不符合以上標準者;治療有效率=痊愈眼數+顯效眼數+有效眼數/總眼數×100%。

2 結果

2.1兩組患者治療前一般資料比較本研究共納入MGD患者108例216眼。根據治療方案不同分為兩組,IPL組54例108眼中男30例,女24例,年齡21～73(平均43.42±8.73)歲,AOPT組54例108眼中男32例,女22例,年齡22～72(平均42.92±9.23)歲。兩組患者治療前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組臨床療效比較AOPT組治療有效率為98.1%(106眼),IPL組治療有效率為83.3%(90眼),差異有統計學意義(χ2=7.053,P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 眼(%)

2.3兩組患者治療后臨床癥狀評分比較AOPT組患者治療后臨床癥狀評分均明顯低于IPL組,差異均有統計學意義(P<0.001),見表2。

表2 兩組患者治療后臨床癥狀評分比較 分)

2.4兩組患者治療前后OSDI評分和角膜熒光素染色評分比較兩組患者治療后OSDI評分和角膜熒光素染色評分均較治療前明顯降低,其中AOPT組的改善效果優于IPL組,差異均有統計學意義(P<0.001),見表3。

表3 兩組患者治療前后OSDI評分和角膜熒光素染色評分比較 分)

2.5兩組患者治療前后NIBUTav和NIBUTf比較兩組患者治療后NIBUTav和NIBUTf均較治療前明顯升高,其中AOPT組均明顯高于IPL組,差異均有統計學意義(P<0.001),見表4。

表4 兩組患者治療前后NIBUTav和NIBUTf比較

2.6兩組患者治療前后LLT和淚河高度比較兩組患者治療后LLT值及淚河高度均較治療前明顯升高,其中AOPT組均明顯高于IPL組,差異均有統計學意義(P<0.001),見表5。

表5 兩組患者治療前后LLT和淚河高度比較

2.7兩組患者瞼板腺分泌能力評分及其分泌物性狀評分比較兩組患者治療后瞼板腺分泌能力評分及其分泌物性狀評分均較治療前明顯降低,其中AOPT組的各項評分低于IPL組,差異有統計學意義(均P<0.001),見表6。

表6 兩組患者瞼板腺分泌能力評分及其分泌物性狀評分比較 分)

2.8兩組患者治療期間不良反應比較兩組患者治療期間不良反應總發生率比較差異有統計學意義(χ2=4.960,P<0.05),見表7。

表7 兩組患者治療期間不良反應比較 眼(%)

3 討論

徒手按摩、清洗瞼緣、濕毛巾熱敷及采用瞼板腺鑷子擠壓等措施是治療MGD常用的物理措施,但均存在不同程度的局限性[10-12]。如行瞼板腺按摩擠壓存在一定的感染風險,而熱毛巾濕敷的溫度難以維持,緩解作用甚微等。近年來,不少研究發現,IPL治療對MGD的改善作用較好,具有便捷、安全等顯著特點[13],其核心部件惰性氣體燈放射波長為400～1300nm脈沖光波,通過作用于與水、黑色素及血紅蛋白等治療載體,產生熱效應,發揮治療作用。目前認為IPL治療MGD的作用機制可能包括以下幾種[14-17]:(1)間接和直接的抗炎作用。其直接作用體現在IPL治療可通過調節炎性因子水平來實現治療效果;間接作用則表現為IPL的選擇性光熱解作用,將擴張的毛細血管封閉,使得炎性因子水平降低,進而減輕炎癥反應。(2)IPL的熱輻射效應可促進瞼板腺分泌物排出;(3)IPL的熱效應可引起病原微生物生存環境的改變,起到殺滅螨蟲、抑制微生物生長和繁殖的作用;(4)光調節作用。Yin 等[18]研究指出IPL的光化學級聯反應可促進瞼板腺細胞線粒體產生ATP,進而起到轉變轉錄因子的作用。

現已證實,應用IPL治療在MGD患者的臨床治療中具有較高的應用價值[19]。本研究也證實, IPL對MGD的治療效果明確,可有效改善MGD患者的眼表癥狀。AOPT對IPL技術進行了優化升級,在本研究中顯示出了更好的治療效果。AOPT組治療有效率為98.1%,處于較高水平,且治療后AOPT組患者的干眼相關癥狀,如眼紅、眼干澀、眼部灼燒感、視物模糊及異物感等臨床癥狀評分均更低,提示應用AOPT(能量密度10.0～16.0J/cm2,脈寬7-4-4ms不等分模式)治療患者的臨床療效更佳。分析其原因在于應用560nm強脈沖激光(能量密度13.0J/cm2,脈寬6ms,延時50ms)治療的波長較短,其穿透深度不足;且脈寬時間較短,致使熱效應作用時間較短,對螨蟲及病原微生物的殺滅作用不足。而AOPT(能量密度10.0～16.0J/cm2,脈寬7-4-4ms不等分模式)應用了多種波長的混合光,其穿透深度更深,可達5～10mm,對較深處的病變具有治療作用;此外,其脈寬較寬,且各個子脈沖法能量密度單獨可調,能夠延長含氧血紅蛋白吸收激光能量轉變為熱能的時間,增加作用時間,可更好地發揮治療效果[20-21]。但值得注意的是,這種光熱傳導也會增加周圍非靶組織損傷的風險[22]。本研究中發現,AOPT組治療結束時不良反應發生率較IPL組明顯偏高,提示我們應充分結合患者的具體情況選擇AOPT脈寬和能量密度。

IPL對于MGD的治療效果,包括患者的主觀癥狀、BUT、淚液分泌量、眼表疾病指數、淚液滲透壓、瞼緣炎癥的改善在國內外各研究者均已得到證實[19]。雖然IPL將下瞼及顳側周圍皮膚作為操作部位,但治療后上瞼板腺的功能也有所改善,可能是治療導致的促炎因子減少對上下瞼均有區域性影響。榮蓓等[23]將優化脈沖光技術直接作用于眼瞼并聯合瞼板腺按摩治療MGD,發現上瞼瞼板腺的分泌功能改善比下瞼瞼板腺分泌功能改善早而且效果顯著。有學者進行OPT輔助治療中重度瞼緣炎相關角結膜病變,結果表明OPT可以有效且顯著改善瞼板腺功能、控制眼表炎癥、緩解眼部不適癥狀、增加淚膜穩定性等[24]。因此,相較于IPL,OPT在MGD治療中顯示出了更優的療效和更廣闊的應用前景。本研究使用的AOPT技術是在OPT基礎上的進一步升級,目前AOPT用于MGD的治療尚未見報道,本研究首次揭示了AOPT相較于IPL在MGD治療中的優越性。但由于AOPT的調節參數較多,目前尚未有統一的應用標準。如何在個體治療中針對性選擇脈寬和能量,以增加療效和減少治療不良反應,是后續研究亟待解決的問題。

綜上所述,AOPT(能量密度10.0～16.0J/cm2,脈寬7-4-4ms不等分模式)對MGD的治療效果較好,但治療時不良反應較多;而560nm強脈沖激光(能量密度13.0J/cm2,脈寬6ms,延時50ms)療效略遜一籌,但安全性較高,應根據患者病情輕重、耐受程度等實際情況選擇最優方案。本研究仍存在不足之處,如樣本量較為單一,均來源本院區,結論的可推廣性不強,仍需進一步擴大化、多中心研究驗證結論準確性。