不同程度近視散光患者TransPRK術后功能性光學區的臨床分析

譚海波,張 偉

0 引言

經上皮準分子激光角膜切削術(transepithelial photorefractive keratectomy, TransPRK)具有微創、無瓣、無接觸、無負壓和角膜生物力學穩定等優勢[1-2],是目前主流的角膜屈光手術方式。但是仍然有些患者抱怨術后視覺不適,例如夜間視力下降、光暈和眩光等[2-3]。這些癥狀與功能性光學區(functional optical zone,FOZ)縮小有密切關系[4]。FOZ是角膜表面像差最小,且視覺質量最好的區域[5]。既往研究觀察到屈光術后FOZ小于預設的光學區[6-7]。因此,有必要確定影響術后FOZ的因素,以確保患者術后的視覺質量和滿意度。研究發現,行小切口基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction,SMILE)和LASIK術后預矯正的散光度數越高,其FOZ相應增大[8]。新近的研究也表明,術前散光較高的眼SMILE和飛秒制瓣聯合準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laser-assistedinsitukeratomileuses,FS-LASIK)術后FOZ明顯高于低散光眼[9]。因為較低的角膜曲率會導致近視回退的可能性更高[10]。目前關于不同程度近視散光和角膜前表面曲率對TransPRK術后FOZ的影響報道極少。本研究旨在應用Amaris1050RS準分子激光系統WFGTransPRK模式觀察不同程度近視散光眼術后FOZ,并探討術前近視散光程度和角膜前表面曲率對術后FOZ大小的影響。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。納入2020-06/2021-12在鹽城顧澤潮聚眼科醫院接受TransPRK治療的78例130眼近視及近視散光患者。根據柱鏡度不同分為:對照組,柱鏡度0D;中度散光組,柱鏡度-0.50～-2.00D;高度散光組,柱鏡度>-2.00～<-6.00D。納入標準:(1)年齡18～40歲;(2)近視<-6.00D,散光<-6.00D,屈光度穩定2a以上(每年度數增長<-0.50D);(3)停用軟性隱形眼鏡1wk以上,硬性隱形眼鏡3wk以上,角膜塑形鏡3mo以上。排除標準:圓錐角膜或疑似圓錐角膜,嚴重干眼或干燥綜合征,活動性炎癥或眼睛感染。本研究通過我院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1常規檢查裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity,UDVA)和最佳矯正視力(corrected distance visual acuity,CDVA)、眼壓、裂隙燈、干眼和眼底檢查;Pentacam前節分析系統測量平坦角膜曲率(flat keratometry, K1)、陡峭角膜曲率(steep keratometry,K2)、平均角膜曲率 (average keratometry, Km)、角膜散光、非球面參數Q值、角膜波前像差和角膜中央厚度;睫狀肌麻痹驗光和平均等效球鏡度(mean spherical correction, SE)。上述檢查由同一名熟練的技師完成。

1.2.2FOZ的測量應用Pentacam眼前節分析系統測量FOZ。以切向曲率差異圖顯示的切削輪廓為術后的FOZ,該區域被確定為間隔30°的6條子午線的平均測量直徑[5,11]。測量術前及術后6mo FOZ。

1.2.3手術方法及術后處理選擇Amaris1050RS準分子激光機的WFGTransPRK模式進行手術,預設光學區直徑為6.5mm,過渡區由軟件自動計算。切削完成后4℃的BSS沖洗角膜基質床,復位角膜瓣后,配戴繃帶鏡。角膜上皮愈合后取出繃帶鏡,術后予以左氧氟沙星滴眼液(4次/日)連用2wk、妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/日)1wk后改用氟米龍滴眼液(4次/日)連用3mo停藥,期間規律減量。所有手術由同一名熟練的醫生完成。

2 結果

2.1術前各組基本資料比較術前基本資料除柱鏡度和SE有顯著差異外(均P<0.01),其余差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 患者術前基線資料

2.2術后視力和屈光不正狀態術后6mo,三組平均UDVA均明顯改善,但組間比較差異無統計學意義(F=2.331,P=0.327)。三組平均CDVA與術前相比無明顯下降,且組間比較差異無統計學意義(F=3.885,P=0.189)。三組平均球鏡度、柱鏡度和SE均較術前明顯降低,但組間比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 術后6mo三組視力、屈光狀態和引入角膜像差變化量比較

2.3術后角膜像差變化術前角膜總高階像差(corneal higher-order aberrations,HOAs)、球差和彗差值比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。術后6mo,角膜總HOAs、球差和彗差均比術前明顯增加。對照組6mm角膜總HOAs變化量平均均方根值(root mean square,RMS)為0.552±0.21μm,中度散光組為0.541±0.35μm,高度散光組為0.538±0.45μm,組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后三組球差變化量比較差異無統計學意義(P>0.05)。但術后6mo三組彗差變化量比較差異有統計學意義(F=4.430,P=0.013),高度散光組彗差變化量比中度散光組、對照組明顯降低(t=-1.488、-2.322,均P<0.05),中度散光組彗差變化量較對照組降低(t=0.293,P<0.05),見表2。

2.4術后角膜前表面曲率變化術后6mo,各組K2、Km、Q值和角膜散光均比術前明顯降低,其中高度散光組變化量最明顯。術后中度和高度散光組角膜中央厚度明顯比對照組減少(t=-3.584,P=0.002;t=-7.31,P<0.001),但中度和高度散光組比較差異無統計學意義(t=1.277,P=0.206)。各組K1變化量比較,差異無統計學意義(F=0.640,P=0.556),見表3。

表3 術后6mo三組角膜前表面曲率變化量比較

2.5術前術后FOZ比較術前,對照組平均FOZ為7.17±1.0mm,中度散光組為7.22±0.81mm,高度散光組為7.20±0.90mm,差異無統計學意義(F=0.089,P=0.372)。術后6mo,對照組平均FOZ為5.16±0.12mm,中度散光組為5.29±0.23mm,高度散光組為5.49±0.23mm,差異有統計學意義(F=12.346,P=0.001);高度散光組FOZ明顯大于中度散光組和對照組(t=-1.889,P<0.05;t=-3.726,P<0.001)。

2.6角膜波前像差變化與光學區相關性分析Pearson相關分析顯示,術后6mo三組角膜總HOAs、彗差、球差變化量與FOZ呈負相關(對照組:r=-0.352、-0.387、-0.413,均P<0.05;中度散光組:r=-0.410、-0.415、0.553,均P<0.001;高度散光組:r=-0.496、-0.443、-0.60,均P<0.001)。

2.7FOZ與角膜前表面曲率變化量的相關性分析Pearson相關分析表明,術后6mo三組FOZ與K2、Km、角膜散光、Q值變化量均呈正相關(對照組:r=0.379、0.264、0.534、0.365,P<0.001、0.004、<0.001、<0.003;中度散光組:r=0.423、0.376、0.537、0.467,均P<0.001;高度散光組:r=0.478、0.435、0.659、0.578,均P<0.001);平均SE變化量與FOZ呈負相關(r=-0.310、-0.352、-0.421,均P<0.001);K1、中央角膜厚度變化量與FOZ均無相關性(均P>0.05)。多元線性回歸分析表明,在去除矯正SE和柱鏡度后,術前K2仍與FOZ呈正相關(P<0.001)。共線性統計方差擴大因子(variance inflation factor,VIF)均<2,表明自變量之間不存在多重共線性(表4)。

表4 多元線性回歸分析術后影響功能性光學區的因素

3 討論

光學區大小是影響術后視覺質量的重要因素。光學區過小增加角膜高階像差,從而出現眩光、夜間視力下降等視覺質量問題[11-12]。但是光學區是可控的視覺質量參數,術前合理的設計光學區和術后較大的FOZ對提高術后視覺質量具有重要的臨床意義。我們的研究結果表明,術前近視散光高的眼獲得的光學區較大。

評估FOZ大小的方法有多種。根據目前的研究,角膜地形圖測量儀因為對角膜曲率測量的重復性及精確性已得到臨床廣泛應用[13]。本研究結果顯示,術后各組FOZ較術前預計值均有不同程度偏小,與此前的研究結論一致[14-15]。侯杰等[15]用相同方法測量結果顯示,TransPRK組術后FOZ為5.77±0.82mm,而本研究在預設光學區同為6.5mm,測得術后各組FOZ均較前者偏小。通過比較兩項研究發現,前者術前等效屈光度為-3.56±1.1D,而本研究三組屈光度均明顯大于前者。我們推測本研究FOZ較小,可能與術前近視散光較大有關。術后FOZ縮小的原因可能還與術后角膜形態的改變、角膜傷口愈合反應有關[16]。

本研究也表明,高度散光組術后FOZ明顯大于其他2組。這可能是因為當矯正高度散光時,過渡區的設置能將角膜變得更平坦,增大了光學區。新近研究比較了SMILE在矯正高散光和低散光后的FOZ,發現近視散光高的眼術后FOZ較大[9]。這可能與較高散光眼術后角膜切削體積較少有關,從而減少了生物化學反應和角膜非球面化有關。

角膜屈光手術引起角膜形態的改變,導致引入角膜HOAs,從而影響視覺質量[17-19]。我們對術后患者的視覺質量進行了評估。結果顯示:三組術后6mo角膜總HOAs,球差未見明顯差異,而高度散光組彗差變化量明顯小于其他兩組,這可能跟高度散光組FOZ較大有關。相關分析發現球差、彗差和總HOAs變化量均與FOZ呈顯著負相關。以往研究表明當術后瞳孔大于FOZ時,經常會出現光暈和眩光等癥狀,當FOZ較小時,引入的角膜像差會增加[13],SMILE和LASIK后的近視矯正效果與FOZ大小呈負相關[20],這與我們的研究一致。

既往研究顯示,術前較小的光學區和較低的角膜曲率會增加術后近視回退的風險,而較大的FOZ能降低屈光回退[10],術前較陡峭的角膜曲率與較少的近視回退密切相關[21]。本研究發現,角膜Q值和曲率的變化量與FOZ均呈正相關,同時通過多元線性回歸分析,在去除擬矯屈光度對FOZ影響后,K2仍與FOZ相關,同時,我們觀察到兩個子午線曲率之間的差異越大,術后FOZ越大。侯杰等[15]也發現FOZ大小與術前SE呈顯著負相關,與角膜曲率、球差及Q值變化量均呈顯著正相關,與角膜中央厚度均無顯著相關性。因此,我們推斷術前較陡峭的角膜曲率和較高近視散光眼術后有較大的FOZ和較小的近視回退風險。

本研究為回顧性研究,缺乏前瞻性的隨機對照,同時,隨訪時間較短。此外,限于表層手術適應證,本研究受試者均為中低度近視,因此,需要加大樣本量和屈光度數的范圍,進一步驗證FOZ與屈光度間的關系。我們的研究可能為屈光醫生提供使用TransPRK治療中度至高度近視散光的經驗。總之,我們的研究表明,術前近視散光程度和角膜前表面曲率與FOZ大小密切相關。近視散光較高眼可獲得較大的FOZ。