絕經(jīng)后股骨頸骨折患者全髖置換術(shù)后影響因素分析

朱柯雨 劉功穩(wěn) 魏祺 鄭苗 金星羽 劉煒峰 董啟榕 謝宗剛 徐又佳*

1. 蘇州大學附屬第二醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000

2. 蘇州市中醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000

世界衛(wèi)生組織(WHO)將患者從接受手術(shù)到術(shù)后出院的住院天數(shù)定義為術(shù)后住院時間(length of stay,LOS)。最常用的計算方式是出院日期減去手術(shù)日期。LOS在發(fā)達國家被廣泛用于評估醫(yī)院效率的關(guān)鍵績效指標,有研究表明:①延長LOS與老年患者術(shù)后并發(fā)癥增加相關(guān),與進一步延遲出院相關(guān)[1];②縮短不必要的LOS,有利于老年患者康復(fù)、降低醫(yī)療服務(wù)成本[2];③縮短患者的LOS 可提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率,減少其余急需手術(shù)患者的術(shù)前等待時間[3]。

絕經(jīng)后女性由于雌激素水平下降往往易發(fā)I型骨質(zhì)疏松癥,所以,絕經(jīng)后的股骨頸骨折大多屬于骨質(zhì)疏松性骨折,也是老年女性常見的骨折之一。股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折統(tǒng)稱為髖部骨折,據(jù)相關(guān)機構(gòu)預(yù)測,到2050年全球老年髖部骨折發(fā)病人數(shù)將超過625萬人/年(約50 %發(fā)生在亞洲),中國將超過130萬人/年,這將給老年患者的骨骼健康和社會醫(yī)療資源帶來沉重的負擔[4]。絕經(jīng)后股骨頸骨折采用手術(shù)治療已形成共識,目前對55～80歲年齡段的股骨頸骨折采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement,THA)已成為主流觀點,同時也提倡48 h內(nèi)手術(shù)、術(shù)后早期負重、早日出院,旨在實現(xiàn)患者手術(shù)后早日行走、快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、防止骨量繼續(xù)下降[5]。美國的臨床研究表明,預(yù)計2030年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量將比2005年增加約兩倍[6]。另一方面,絕經(jīng)后女性患者常合并多種老年慢性內(nèi)科疾病,個體差異較大,而THA作為骨科IV級手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間較長,所以,絕經(jīng)后股骨頸骨折THA術(shù)后LOS的影響因素較多。如何規(guī)范手術(shù)管理、縮短LOS一直是臨床管理的重點之一。綜上,了解這類人群、這類骨折、這類手術(shù)后的LOS影響因素,分析相關(guān)影響因素的危險程度,對于在術(shù)前準備、圍術(shù)期處理、不良事件預(yù)防等領(lǐng)域,盡可能提高個體化干預(yù)水平、改進圍手術(shù)期流程具有良好的啟發(fā)和借鑒作用。本研究旨在回顧分析絕經(jīng)后股骨頸骨折患者THA的一般情況、合并癥和圍手術(shù)期因素,分析與術(shù)后LOS的潛在相關(guān)性,為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1納入標準:①住院時間為2015年1月至2019年12月; ②性別為女性; ③年齡≥55歲; ④診斷為股骨頸骨折; ⑤就診時間在受傷后3周內(nèi); ⑥均進行過全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.1.2排除標準:①病理性、高能量暴力骨折; ②骨折前存在影響髖關(guān)節(jié)功能的疾病,如偏癱、關(guān)節(jié)感染; ③合并其他部位骨折或器官損傷; ④因髖部骨折后行內(nèi)固定治療失敗后再行THA的患者;⑤住院期間非正常出院,如死亡、轉(zhuǎn)院等。

1.1.3一般資料:符合入組標準病例有671例,經(jīng)排除標準排除34例,最終納入研究637例。納入患者平均年齡為(70.6±6.5)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(28.2±5.7)kg/m2,術(shù)后LOS中位數(shù)為7(6,8)d,術(shù)后LOS長于中位數(shù)的患者有263例(占41.3 %),術(shù)后LOS分布見圖1。納入的患者中,合并高血壓282例(44.3 %),合并冠心病54例(8.5 %),合并心率失常73例(11.5 %),合并糖尿病239例(37.5 %),合并腦血管疾病59例(9.3 %),ASA分級I/II級244例(38.3 %),III/IV級393例(61.7 %),術(shù)前貧血152例(23.9 %),術(shù)前低蛋白血癥81例(12.7 %)。平均術(shù)前等待時間3(2,3)d,平均手術(shù)時間(68.5±17.0)min,平均術(shù)中出血量(179.2±86.5)mL,術(shù)中輸血58例(9.1 %),術(shù)后貧血136例(21.4 %),術(shù)后低蛋白血癥161例(25.3 %),合并術(shù)后不良事件110例(17.3 %)。本研究為回顧性研究,已得到蘇州大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準。

圖1 接受全髖置換術(shù)絕經(jīng)后患者術(shù)后LOS分布

1.1.4治療情況:所有手術(shù)均由三名擁有10年以上全髖置換經(jīng)驗的骨科醫(yī)生進行。患者術(shù)前均使用低分子肝素預(yù)防血栓,麻醉方式采用全身麻醉,術(shù)中使用二代頭孢菌素的標準抗生素1.5 g預(yù)防感染,氨甲環(huán)酸1 g用于減少手術(shù)出血。對于已知對頭孢菌素有過敏反應(yīng)的患者,改用克林霉素。術(shù)后通過靜脈給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛,常規(guī)給予低分子肝素預(yù)防血栓并于術(shù)后第二天行下肢血管彩超檢查。患者麻醉清醒后即行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸,髖外展運動,患者手術(shù)次日全身情況恢復(fù)良好即開始借助助行器下床活動,遵循安全原則進行循序漸進的康復(fù)訓練。術(shù)后72 h內(nèi)每天監(jiān)測血常規(guī)及生化指標,如無異常,改為每三天監(jiān)測一次。患者符合以下條件允許出院: ①能夠借助助行器安全、獨立行走; ②無不良事件或不良事件可控; ③疼痛得到充分控制,休息時VAS評分< 3分,活動時< 5分。

1.2 方法

1.2.1數(shù)據(jù)采集:①人員培訓:在對病例的病歷數(shù)據(jù)采集前,2名骨科醫(yī)師同時接受了醫(yī)院病案管理中心對于電腦操作、數(shù)據(jù)登記、病歷查閱等專項技術(shù)培訓,培訓合格后按照規(guī)范操作流程進行病歷數(shù)據(jù)采集; ②病歷審查:在進行病歷數(shù)據(jù)采集時完成入組病歷審查,包括姓名、年齡、BMI、入院日期、手術(shù)日期、出院日期、合并癥情況、ASA (美國麻醉醫(yī)師協(xié)會) 評分、術(shù)前貧血(Hb<110 g/L)情況、術(shù)前低蛋白血癥(Alb<35 g/L)情況、術(shù)前等待時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況、術(shù)后貧血(Hb<110 g/L)情況、術(shù)后低蛋白血癥(Alb<35 g/L)情況、合并術(shù)后不良事件情況。

1.2.2數(shù)據(jù)處理:術(shù)后LOS被處理為離散變量,通過計算出院日期和手術(shù)日期的間隔時間獲得。以中位數(shù)為臨界值,將LOS 轉(zhuǎn)換為二分類變量,以識別正常出院患者(LOS≤中位數(shù))和延遲出院患者(LOS>中位數(shù));將入院時第一次血常規(guī)檢查Hb<110 g/L的患者定義為合并術(shù)前貧血;將入院時第一次生化檢查Alb<35 g/L的患者定義為合并術(shù)前低蛋白血癥;將術(shù)后第一次血常規(guī)檢查Hb<110 g/L的患者定義為合并術(shù)后貧血;將術(shù)后第一次生化檢查Alb<35 g/L的患者定義為合并術(shù)后低蛋白血癥。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0(SPSS Inc,Chicago,USA)統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。描述性統(tǒng)計:分類變量以絕對值和百分比表示,連續(xù)變量以其相對應(yīng)的均值±標準偏差表示,離散變量顯以其相對應(yīng)的中位數(shù)和四分位間距 (IQR)表示;單因素分析:對各項資料分別進行單因素檢驗,計數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗;計數(shù)資料符合正態(tài)分布且方差齊時采用獨立樣本t檢驗,不符合正態(tài)分布采用Wilcoxon 秩和檢驗。分類變量采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。使用Kruskal-Wallis檢驗對不同日期入院的患者術(shù)后LOS進行比較;多因素分析:將單因素分析中P<0.1的危險因素用于多因素分析。在多變量分析中,使用二元Logistic回歸來確定延遲出院的獨立危險因素,并報告了OR值和 95%置信區(qū)間 (CI)。

2 結(jié)果

2.1 LOS影響因素的單因素分析

2.1.1一般情況對絕經(jīng)后股骨頸骨折患者THA術(shù)后LOS影響:納入的637例患者中,年齡55～70歲患者有347例(54.5%),術(shù)后LOS中位數(shù)為7(5,8)d,年齡>70歲患者有290例(45.5%),術(shù)后LOS中位數(shù)為7(6,11)d,兩者術(shù)后LOS有統(tǒng)計學差異(Z=-5.264,P<0.001)。BMI<18.5 kg/m2的患者為141例(22.1%),術(shù)后LOS中位數(shù)為7(6,8)d,BMI≥18.5 kg/m2患者為496例(77.9%),術(shù)后LOS中位數(shù)為7(6, 9)d,兩者術(shù)后LOS有統(tǒng)計學差異(Z=-2.031,P=0.042),詳見表1。

表1 一般情況對THA術(shù)后LOS影響的單因素分析

2.1.2內(nèi)科合并癥對絕經(jīng)后股骨頸骨折患者THA術(shù)后LOS影響:納入研究的637例患者中,合并高血壓282例(44.3%),合并冠心病54例(8.5%),合并心率失常73例(11.5%),合并糖尿病239例(37.5%),合并腦血管疾病59例(9.3%),ASA分級I/II級244例(38.3%)、III/IV級393例(61.7%)。單因素分析結(jié)果顯示:ASA分級(I/II級與III/IV級)(Z=-4.782,P<0.001)、是否合并原發(fā)性高血壓(Z=-2.989,P=0.003)、是否合并糖尿病(Z=-2.093,P=0.035)的患者術(shù)后LOS比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 內(nèi)科合并癥對THA術(shù)后LOS影響的單因素分析

2.1.3圍手術(shù)期因素對絕經(jīng)后股骨頸骨折患者THA術(shù)后LOS影響:單因素分析結(jié)果顯示:術(shù)前等待時間(≤2 d與> 2 d)(Z=-2.042,P=0.034)、手術(shù)時間(< 90 min與≥90 min)(Z=-2.042,P=0.034)、是否合并術(shù)前貧血(Z=-1.954,P=0.041)、是否合并術(shù)后貧血(Z=-2.506,P=0.012)、是否合并術(shù)后低蛋白血癥(Z=-2.456,P=0.014)、是否合并術(shù)后不良事件(Z=-2.668,P=0.008)的LOS比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表3。

表3 圍手術(shù)期因素對THA術(shù)后LOS影響的單因素分析

2.1.4入院日期對絕經(jīng)后股骨頸骨折患者THA術(shù)后LOS影響:納入研究的637例患者中,周一入院的為102例(16.0%),周二入院85例(13.3%),周三入院94例(14.8%),周四入院79例(12.4%),周五入院97例(15.2%),周六入院93例(14.6%),周日入院87例(13.7%)。使用Kruskal-Wallis檢驗對不同日期入院的患者術(shù)后LOS進行比較,結(jié)果為:H=34.155,P<0.001,按照α=0.05的檢驗標準,拒絕H0,可以認為在一周內(nèi)不同時間入院的患者術(shù)后LOS有差別。經(jīng)過兩兩比較,周一入院患者術(shù)后LOS中位數(shù)7(5,8)d,為七組中最小。周五、周六入院患者術(shù)后LOS較周一入院患者明顯升高(周五,P=0.013;周六,P=0.009)。周二、周三、周四、周日入院患者術(shù)后LOS較周一入院患者無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.2 LOS影響因素的二元Logistic回歸多因素分析

將P<0.1的因素納入二元Logistic回歸模型進行多因素分析,其中年齡>70歲(OR: 1.513 ;95%CI：1.032～2.260 ;P<0.001)、BMI< 18.5 kg/m2(OR: 1.577;95%CI：1.073～2.319 ;P=0.021)、周五或周六入院(OR: 1.558 ;95%CI: 1.154～2.412;P=0.007)、ASA III/IV級(OR: 2.076 ;95%CI: 1.472～2.926;P<0.001)、合并術(shù)前貧血(OR: 1.665 ;95%CI: 1.338～2.072;P<0.001)、合并術(shù)后不良事件(OR: 1.814 ;95%CI: 1.174～2.803;P=0.007)均為全髖置換術(shù)后LOS延長的獨立危險因素。

3 討論

隨著人口老齡化程度的不斷加劇,一定年齡范圍內(nèi)的患者實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的手術(shù)率正逐年升高[8]。在THA手術(shù)的圍手術(shù)期管理范疇,如何縮短術(shù)后住院時間(LOS)正成為臨床管理的關(guān)注重點之一[7-9]。

由于絕經(jīng)后股骨頸骨折患者往往存在年齡大、骨量低、內(nèi)科疾病多等特點,這類患者THA手術(shù)后的LOS影響因素較多,有患者個體差異因素影響,也有診療流程中術(shù)前準備、圍手術(shù)期管理、不良事件預(yù)防等醫(yī)源性因素影響。為此,國外多項研究圍繞THA術(shù)后住院時間的預(yù)測因素進行分析[7-9],但是,這些研究大多針對診斷為骨性關(guān)節(jié)炎的THA手術(shù)患者,絕經(jīng)后股骨頸骨折THA患者LOS報道較少。本研究圍繞637例接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕經(jīng)后股骨頸脆性骨折患者開展病歷資料審查,旨在了解影響LOS的相關(guān)因素、分析各因素對LOS影響的重要性,為這類患者個體化干預(yù)、圍手術(shù)期流程改進提供部分借鑒和啟發(fā)。

3.1 患者個體狀況對術(shù)后LOS的影響

本研究結(jié)果顯示年齡>70歲為術(shù)后LOS延長的獨立危險因素。有研究顯示,50～65、65～75、75歲以上人群慢性病的患病率分別為23%、37%和48%,隨著年齡增長,慢性疾病患病率逐步升高[10]。同時,年齡增高也與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不良事件的發(fā)生率提高密切相關(guān)[11]。同時,本研究結(jié)果提示,BMI<18.5 kg/m2對術(shù)后LOS延長有顯著影響,BMI<18.5 kg/m2患者延遲出院的風險是BMI≥18.5 kg/m2患者的1.577倍。有研究顯示,髖外展肌力量和下肢肌肉含量對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)女性患者的術(shù)后功能活動能力有顯著影響[12]。另一方面,由于炎癥反應(yīng)、疼痛應(yīng)激等因素使患者營養(yǎng)需求量增加,而術(shù)后營養(yǎng)攝入量沒有相應(yīng)增加甚至因為食欲不佳而減少,從而加大了營養(yǎng)需求量和攝入量的差距,導(dǎo)致體重偏輕的患者營養(yǎng)情況進一步惡化[13]。有研究顯示,相較于較營養(yǎng)良好的患者,營養(yǎng)不良的患者出院時功能狀態(tài)恢復(fù)更差,完全恢復(fù)骨折前髖部功能水平難度更大,術(shù)后不良事件發(fā)生風險更高[14]。

3.2 合并內(nèi)科疾病對術(shù)后LOS的影響

多因素分析提示:ASA分級III/IV級的患者延遲出院的風險是ASA分級I/II級的2.076倍,是術(shù)后LOS延長的獨立危險因素。一項愛爾蘭的最新研究顯示,ASA分級II級的患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后平均LOS為(5.7±1.2)d,ASA分級III級的患者術(shù)后平均LOS為(9.5±2.3) d,差異有統(tǒng)計學意義[15]。另一項研究也顯示,較高的ASA分級(ASA分級> 3)可以增加全髖置換術(shù)后LOS,這與本研究結(jié)果一致[16]。因此,本研究結(jié)果提示,骨科醫(yī)生應(yīng)在圍手術(shù)期評估疾病的復(fù)雜性和手術(shù)風險,以識別慢性合并癥并積極干預(yù)。同時,應(yīng)與麻醉醫(yī)師積極溝通,充分了解麻醉風險,制定適當?shù)穆樽矸桨覆⒃O(shè)置相關(guān)的預(yù)防措施,最大限度減少內(nèi)科合并癥對患者術(shù)后康復(fù)的不利影響。

3.3 圍手術(shù)期因素對術(shù)后LOS的影響

3.3.1合并術(shù)前貧血:本研究結(jié)果顯示合并術(shù)前貧血對術(shù)后LOS延長有顯著影響,合并術(shù)前貧血的患者延遲出院的風險是正常患者的1.665倍。Matthew等[17]發(fā)現(xiàn),術(shù)前輕度貧血是初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡率、腎臟不良事件、呼吸系統(tǒng)不良事件、敗血癥 、傷口感染和尿路感染的顯著危險因素。與本研究結(jié)果相一致的是,Chelsea等[18]發(fā)現(xiàn),與正常患者相比,中度貧血患者和重度貧血患者的LOS增加,重度貧血患者的90 d再入院率和翻修率更高。

3.3.2合并術(shù)后不良事件:本研究結(jié)果顯示合并術(shù)后不良事件對LOS延長有顯著影響,合并術(shù)后不良事件的患者延遲出院的風險是正常患者的1.814倍,是術(shù)后LOS延長的獨立危險因素。Natasha等[19]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后不良事件的發(fā)生與傷口感染顯著相關(guān),合并傷口感染的患者LOS較正常患者幾乎增加了一倍,而發(fā)生術(shù)后不良事件可以使術(shù)后LOS增加兩倍,這與本研究結(jié)果一致。因此,骨科醫(yī)生應(yīng)對髖部骨折患者進行充分的術(shù)前評估,對合并術(shù)前貧血的患者及時予以糾正貧血治療,以此保證患者經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷后仍能進行早期康復(fù)鍛煉。同時,應(yīng)重點關(guān)注傷口情況以及長期臥床可能導(dǎo)致的肺部感染,與相關(guān)內(nèi)科醫(yī)生共同管理伴隨疾病,充分預(yù)防并積極處理術(shù)后不良事件。

3.4 入院日期對術(shù)后LOS的影響

“周末效應(yīng)”的定義為,當患者入院或接受手術(shù)的時間為周末(周六或周日)時,預(yù)后較工作日入院或接受手術(shù)的患者差,而關(guān)于擇期骨科手術(shù)是否存在周末效應(yīng)一直存在爭議[20-22]。與既往研究不同[21,23-24],本研究并未將一周簡單劃分未“周末與工作日”或“前半周(周一至周四)與后半周(周五至周日)”,而是采用Kruskal-Wallis檢驗方法,具體分析一周七天內(nèi)不同時間入院患者術(shù)后LOS。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),周五、周六入院是LOS延長的獨立危險因素之一。原因可能是,本中心部分輔助科室在周末暫停工作,周末醫(yī)護人員的數(shù)量相對不足,導(dǎo)致周五、周六入院的患者更難得到及時有效的術(shù)前評估;同時,在本中心,擇期手術(shù)僅在周一至周五開展,并且需要提前一個工作日預(yù)約,預(yù)約需在上午十點前完成。這使得術(shù)前等待時間進一步延長,遠遠超過美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)推薦的48 h[25]。2015年,Ricci等[26]對老年髖部骨折周末入院(周四至周六)的臨床數(shù)據(jù)進行分析,結(jié)果顯示因周末休息而致手術(shù)時間推后,與其他工作日入院患者相比,周末入院患者的住院總時間明顯延長,這與本研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

術(shù)后住院時間(LOS)與老年人術(shù)后恢復(fù)狀況關(guān)系密切,絕經(jīng)后股骨頸骨折患者THA術(shù)后LOS延長與部分人口學、合并癥、圍手術(shù)期指標、入院時間等因素相關(guān),其中有六項指標是獨立危險因素。因此,了解這些獨立危險因素,盡可能針對性地提高個體化干預(yù)水平、差異化改進圍手術(shù)期流程將非常有利縮短絕經(jīng)后股骨頸骨折患者THA術(shù)后LOS,從而有益于患者的快速康復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量的恢復(fù)。