黃疸
——你知道多少

門(mén)診接診了一位老年女性，陪診家屬說(shuō)這幾天看到老人面色及雙手發(fā)黃，于是很擔(dān)心。詢(xún)問(wèn)病史后得知老人沒(méi)有乙肝丙肝等病毒性肝炎病史，最近也沒(méi)有感冒發(fā)熱及輸血史，亦沒(méi)有服用消炎藥、感冒藥、中藥等用藥史，更沒(méi)有飲酒等不良嗜好，就是喜歡吃水果，尤其是橘子、橙子等。查肝功能正常，尿膽原及尿膽素也正常，腹部超聲僅提示膽囊壁毛糙。因而考慮是由于吃了含有胡蘿卜素的食物，致血液中胡蘿卜素濃度過(guò)高，導(dǎo)致的皮膚發(fā)黃癥狀，也稱(chēng)之為假性黃疸。今天我們就來(lái)聊聊有關(guān)黃疸方面的知識(shí)。

1.什么是黃疸

黃疸是指由于膽紅素代謝障礙引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高，導(dǎo)致鞏膜、皮膚、黏膜及其他組織出現(xiàn)黃染的現(xiàn)象。正常血清總膽紅素為1.7～17.1 微摩爾/升；當(dāng)血清總膽紅素在17.1～34.2 微摩爾/升時(shí)，人眼不易察覺(jué)，稱(chēng)為隱性黃疸，當(dāng)血清總膽紅素>34.2微摩爾/升時(shí)，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸，也稱(chēng)為顯性黃疸。黃疸是臨床常見(jiàn)的一個(gè)重要癥狀和體征，主要見(jiàn)于肝膽系疾病，亦可見(jiàn)某些急性傳染病、代謝病、血液病、先天性疾病等。

2.黃疸按病因分為四類(lèi)

（1）溶血性黃疸

凡是能引起溶血的疾病都可引發(fā)溶血性黃疸。由于大量紅細(xì)胞破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過(guò)了肝細(xì)胞的代謝能力，致使非結(jié)合膽紅素在血中超過(guò)正常水平，從而出現(xiàn)黃疸。溶血性黃疸又分為先天和后天。

●先天性溶血性黃疸：細(xì)胞膜異常，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓性紅細(xì)胞增多癥、遺傳性口形細(xì)胞增多癥和干燥細(xì)胞增多癥、嬰兒固縮紅細(xì)胞增多癥等；紅細(xì)胞酶異常，如丙酮酸激酶缺乏、蠶豆病、遺傳性紅細(xì)胞-6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷等；血紅蛋白中珠蛋白鏈異常，如海洋性貧血、不穩(wěn)定性血紅蛋白病等。

●后天獲得性溶血性黃疸：免疫性溶血，如自身免疫性溶血、血型不合的輸血后溶血、新生兒溶血等；機(jī)械性溶血，創(chuàng)傷性心源性溶血等；藥物及化學(xué)毒物所致溶血，如磺胺藥、苯等；物理因素所致溶血，如大面積燒傷、放射等；生物因素所致溶血，如瘧疾、溶血性鏈球菌感染、蛇毒等；脾功能亢進(jìn)；后天性基因突變，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。

（2）肝細(xì)胞性黃疸

肝細(xì)胞性黃疸，是由于肝細(xì)胞受損，對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合以至排泄發(fā)生障礙，膽紅素在血中蓄積所致的黃疸。肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)生機(jī)制包括未結(jié)合膽紅素的滯留和結(jié)合膽紅素的反流。其病因如下：

●感染：肝炎病毒感染，如甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎；其他病毒感染累及肝臟，如EB 病毒、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇病毒等；細(xì)菌感染，細(xì)菌性肝膿腫、傷寒、敗血癥、肺炎球菌感染等；血吸蟲(chóng)病、阿米巴肝炎與肝膿腫、鉤端螺旋體病、Q 熱。

●酒精性肝病：長(zhǎng)期過(guò)度嗜酒或酒精中毒所致的酒精性肝損害疾病。

●藥物性肝損害：即醫(yī)用藥物、化學(xué)制劑或毒物等引起的肝臟損害。

●代謝與營(yíng)養(yǎng)因素：如甲狀腺功能亢進(jìn)、血色病、Wilson 病等。

●心源性黃疸：如縮窄性心包炎、充血性心力衰竭等。

●靜脈阻塞性疾病：如肝小靜脈阻塞性疾病等。

●肝硬化：各種原因所致肝硬化及膽汁性肝硬化晚期。

●原發(fā)性妊娠期急性脂肪肝；新生兒生理性黃疸、哺育性黃疸。

（3）阻塞性黃疸（膽汁淤積性黃疸）

由于膽道阻塞，導(dǎo)致膽汁淤滯、膽紅素反流入血引起黃疸。根據(jù)引起淤膽的解剖部位，可分以下3 種。

●肝內(nèi)膽汁淤積：病毒性肝炎（膽汁淤積型）；藥物性肝損害（膽汁淤積型）；酒精性脂肪肝和酒精性肝炎合并肝內(nèi)膽汁淤積；良性家族性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積；妊娠期復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積；良性手術(shù)后黃疸；原發(fā)性膽汁性肝硬化；霍奇金病、淋巴肉瘤等合并膽汁淤積。

●肝內(nèi)膽管機(jī)械性梗阻：肝內(nèi)膽管結(jié)石；硬化性膽管炎、肝內(nèi)急性化膿性膽管炎等；膽管細(xì)胞性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝門(mén)原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤等；先天性肝內(nèi)膽道閉鎖、先天性節(jié)段性膽管擴(kuò)張；華支辜吸蟲(chóng)病、蛔蟲(chóng)等。

●肝外膽管機(jī)械性梗阻：膽石癥；胰頭癌、壺腹周?chē)⒃l(fā)性膽管癌等；急性化膿性膽管炎、硬化性膽管炎、急性膽囊炎等；手術(shù)及外傷后膽管狹窄；先天性膽道閉鎖、先天性膽總管囊性擴(kuò)張；膽道蛔蟲(chóng)癥、華支睪吸蟲(chóng)病等。

（4）先天性非溶血性黃疸

由先天性酶缺陷所致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄障礙，臨床上少見(jiàn)，大多于小兒和青年期發(fā)病，有家族史。除極少數(shù)外，多數(shù)健康狀況良好。如Gilbert 綜合征；Rotor 綜合征；Dubin-Johnson 綜合征；Lucey-Driscoll 綜合征；母乳性黃疸；新生兒生理性黃疸；先天性甲狀腺功能不全等。

3.診斷與鑒別

黃疸主要臨床表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被黃染，可伴腹痛、瘙癢、發(fā)熱、尿黃等。一般鞏膜黃染常先于黏膜、皮膚。根據(jù)起病緩急、病程長(zhǎng)短、曾否服用某些藥物或輸血，有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及腹部疼痛等病史做出初步判斷，再聯(lián)合肝功能、尿常規(guī)、腹部超聲、MRI 等檢查，可進(jìn)一步明確診斷。

應(yīng)注意與假性黃疸相鑒別。假性黃疸主要見(jiàn)于食用過(guò)多含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、南瓜、柑橘等。假性黃疸膽紅素不會(huì)升高，因而可以通過(guò)血清膽紅素進(jìn)行鑒別。

4.治療措施

由于導(dǎo)致黃疸出現(xiàn)的原因各異，所以要積極就診，明確引起黃疸的病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療。

家庭處理

對(duì)于黃疸患者，在明確病因之前要停用可能損傷肝功能的藥物，如果伴有劇烈腹痛等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

藥物治療

自身免疫性溶血性貧血：給予糖皮質(zhì)激素，有效率80%以上。

肝功能異常者：可適當(dāng)選用還原型谷胱甘肽、甘草酸制劑、雙環(huán)醇、維生素E 等抗炎、減輕過(guò)氧化損傷的藥物。伴有肝內(nèi)膽汁淤積的患者，可選用熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等藥物。

急性化膿性膽管炎：首選頭孢菌素+甲硝唑治療，或者喹諾酮類(lèi)+甲硝唑抗感染。

手術(shù)治療

自身免疫性溶血性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：可行脾切除，適用于藥物治療無(wú)效或者有藥物禁忌癥的患者。

膽總管結(jié)石者：首選內(nèi)鏡下取石、引流，適用于老年患者。

重癥肝炎患者：可以選擇肝移植或者人工肝。

肝癌患者：早期患者可以采取手術(shù)治療。

梗阻性黃疸：采取膽道引流退黃，等到肝功能改善后，擇期手術(shù)治療。

飲食調(diào)理

飲食應(yīng)給予易消化、富含維生素、低脂肪的食物，蛋白供應(yīng)視肝功能情況而定。此外，患者需休息，不宜進(jìn)行重體力活動(dòng)和高強(qiáng)度體育鍛煉。

預(yù)防措施

對(duì)于黃疸的預(yù)防，主要在于預(yù)防可能引起黃疸的疾病。如果感染肝炎病毒及時(shí)治療，防止病情加重；最好戒煙戒酒；盡量避免服用可能會(huì)對(duì)肝功能有影響的藥物。