從“三焦治濕”探討流感病毒性肺炎的臨床特點及防治※

張 雁，周慶偉

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州450000)

流感病毒性肺炎由流感病毒引起，可分為甲、乙、丙3型，其中甲型病毒經常發生抗原變異，傳染性強，傳播速度快，極易發生大范圍流行，主要通過空氣中的飛沫、人與人之間的接觸或與被污染物品的接觸傳播。流感病毒性肺炎臨床表現主要包括發熱、寒戰、乏力、頭痛、鼻塞、咽痛、咳嗽咳痰、胸痛等。有些流感患者可能出現進行性呼吸困難，甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[1]。流感病毒性肺炎具有傳染性，中醫將其歸為“瘟病”“疫病”。《說文解字》曰：“疫，民皆疾也。”《素問·刺法論》載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”《諸病源候論》載：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門。”中醫醫家與瘟疫的斗爭史可追溯至千年，并且積累了豐富的經驗。本文從濕邪導致的流感病毒性肺炎入手，探討其臨床特點及防治。

1 濕邪起病及其與三焦的關系

庚子年四之氣為太陰濕土，《素問·六元正紀大論》對此描述為：“溽暑至，大雨時行，寒熱互至。民病寒熱，嗌干，黃癉，鼽衄，飲發。”因為主客氣均為濕土，故暑濕俱至，使大雨常下，故而寒熱交織而至，人們受氣候影響，產生咽喉干燥、黃疸、鼻塞不通、鼻衄、痰飲等癥狀[2]。時值長夏，雨水量大且多地出現澇災，加之濕邪易困脾胃，稍有飲食不節皆可導致脾胃失運，濕邪傷脾，外濕引動內濕，同氣相求，從而發病。濕之為病，彌漫三焦為多。機體水液的升降出入、周身環流必須通過三焦水道才能實現。因此，三焦水道的通利與否，不僅影響水液運行的速度，也影響有關臟腑對水液的輸布與排泄。若三焦水道不利，水液輸布與排泄障礙，則會產生痰飲、水腫等病變。正如《類經·藏象類》所載：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。”

2 濕邪侵襲三焦的臨床特點

三焦為人體水液運行的主要通道，按部位分為上、中、下三焦。

肺居上焦，為水之上源，外合皮毛，通過鼻竅與外界直接相連，濕邪侵襲衛表，衛陽為之所遏，癥見惡寒、發熱等臨床表現；肺氣不得宣發，進而影響肺的肅降及通調水道功能，濕邪停留肺中，阻塞氣道可出現咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等癥狀。若濕已化熱，濕溫郁于肌表，則見發熱、口干等癥狀；濕從燥化更傷肺津，則見干咳甚或胸痛等癥狀。“溫邪上受，首先犯肺”，若濕溫之邪蒙蔽清竅，可見譫語、神志不清等危急癥狀。

脾胃居于中焦，為后天之本，《素問·經脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”脾胃是氣機升降的樞紐，協調水液代謝。脾土與肺金母子相及，脾之健運有助于脾陽將脾陰輸布于肺以發揮其衛外及下調水臟的功能。疫邪逆傳心包，邪毒內陷營血，心神受擾，須在清心開竅的同時，注意脾在營血化源及統攝中與心主血脈相互協同的作用。脾主四時而含五臟之氣[3]，“內傷脾胃，百病由生”，因此在流感病毒性肺炎的防治中要注重脾胃。

肝腎居于下焦，肝主疏泄，助水濕運行，腎主水，濕性趨下，侵犯下焦易引起下肢水腫、二便失常等癥狀。濕郁化熱，阻滯氣機，熱毒余邪久羈，則耗傷肝腎陰液。從自然環境及社會環境看，長夏濕氣重，秋冬季節是流感病毒性肺炎的高發時期，受新型冠狀病毒肺炎影響，部分人群會對即將到來的流感高發季節出現害怕、焦慮等不良情緒[4]，從而影響肝的疏泄功能，而肝失條達則不利于疾病的防控。

3 祛邪重在使濕有出路

《溫病條辨》提及濕邪的特性：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已。”治療濕邪，中醫以三焦分治、分消走泄為大法，即宣上、暢中、滲下，根據三焦濕邪寒熱轉化靈活處理。

《醫學衷中參西錄》曰：“肺司呼吸，人之所共知也。而謂肺之所以能呼吸者，實賴胸中大氣。”[5]張錫純力主“胸中大氣”之說。因此在治療流感病毒性肺炎重癥患者時要顧護胸中大氣，以免呼吸功能喪失。濕邪在表，可用風藥羌活、獨活、防風等祛風勝濕；寒濕在外，可用麻黃、桂枝等散寒除濕；若濕化熱郁于肌膚，加連翹、黃芩、薄荷等清利上膈濕熱；溫邪犯肺，用安宮牛黃丸開竅醒神，取其輕清宣發之意。

“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕邪與脾的運化息息相關。薛雪曰：“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。”[6]中氣旺者，邪易于化熱而偏于陽明胃；中氣不足者，邪易化濕而偏于太陰脾；若中氣無偏倚者，多為濕熱并重。因此，治療時要注意寒熱轉化之變，偏于寒者，多用白術、厚樸、半夏、木香、草果等，燥濕的同時又可理氣，氣行則水行，水行則濕化；陽氣下陷者，酌加升陽之品；偏于熱者，加黃芩、黃連等清利濕熱之品；濕熱蘊毒者，合甘露消毒丹加減化濕解毒；入血者，加牡丹皮、生地黃涼血活血。

劉完素曰：“治濕之法，不利小便非其治也。”濕邪滯留下焦，下肢水腫者，遵循“通陽不在溫，而在利小便”，用溫陽利水藥如附子、茯苓、豬苓等使濕邪從小便而祛；傷及肝腎之陰者，多用白芍、地黃、麥冬等滋陰養血；余邪未凈者，只可輕清宣化，不可投重劑克伐。同時要警惕爐煙雖熄、灰中有火的情況。

4 流感病毒性肺炎的預防

《傷寒溯源集·瘥后諸證證治》言：“大病新瘥，如大水浸墻，水退墻酥，不可輕犯。”中醫在傳染性疾病的診治過程中重視瘥后防復[7]。流感病毒性肺炎患者痊愈后要加強鍛煉，使陰陽調和，避免再次感染流感病毒。針對未病人群，也要注意積極預防，正如《素問·四氣調神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗則鑄錐，不亦晚乎。”說明未病防病較已病治病更為重要，流感疫苗的研發也體現了中醫治未病的理論。

上焦心肺部位高而近于表，流感病毒侵犯多從口鼻而入，選擇輕清升浮、芳香辛散之品，從口鼻入上焦心肺，以達到預防的效果。臨床可以通過呼吸道吸入的方式預防流感，如中藥香囊、中藥滴鼻劑、咽部噴霧劑、中藥藥用口罩[8-9]等，具有使用安全、毒副作用小、簡便易行的特點。

中焦處于上下焦之間，是升降出入的樞紐，中焦氣足則可上益肺氣，中化痰濕，下補肝腎。故中焦預防用藥須不偏不倚，既不能用上焦輕清升浮之品，又不宜用下焦滋膩潛降之藥。脾屬陰土，易受濕邪所困，日常生活中除注意飲食外，也可采用灸法調理臟腑，增強機體免疫力。在四之氣階段可灸豐隆、三陰交、陰陵泉等穴健脾利濕，灸足三里調理脾胃運化功能。

肝腎共居下焦，乙癸同源，陰陽互資互制。太陰濕土，脾受濕困，肝乘脾土，脾陰不能制約肝陽，日常預防要注意調節情緒，疏理肝氣，避免肝陽太過所致陰虛；腎主人體一身之陰陽，脾濕太過制約腎陽，此時應以溫補腎陽為主，避免水液潴留，可以進行適當的體育鍛煉強身健體。肝腎藏瀉有常，順應四時變遷，重視人與自然界的統一性，可達陰平陽秘。

5 小結

中醫治療感染性疾病的著眼點并不在于病原體本身，而在于機體在受病原體侵入后表現的各種“證象”，如舌象、脈象、癥狀、體征等，并根據這些“證象”審證求因。中醫認為，“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，所以在治療流感病毒性肺炎等傳染病時，重視扶正祛邪，提高機體免疫功能以抵御病毒。研究表明，中藥單藥及復方在抑制流感病毒，保護肺組織及提高機體免疫力等方面有獨特療效[10]。中醫重視調整機體與疾病之間的關系，并根據病情辨證論治，使其在面對新的未知的呼吸道病毒性疾病時更具有廣泛的適應性。