李全智辨治青光眼大泡性角膜病變的思路及經驗

李蓉，卜倩，李婧，董承新，李全智

大泡性角膜病變（bullous keratopathy，BK）是指由于各種原因損毀角膜內皮細胞，導致角膜內皮失代償，使其液體屏障和主動泵功能喪失，引起角膜基質和上皮下持續性水腫，形成水泡狀改變，水泡破裂，角膜神經暴露引起嚴重的疼痛、畏光、流淚等刺激癥狀，且病情容易反復發作，是臨床常見的致盲性角膜病之一[1]。該病可繼發于青光眼、人工晶體植入術等疾病或眼科手術[2]。本文僅涉及青光眼所致的大泡性角膜病變。

西醫治療該病方法有：（1）藥物治療，雖種類較多，但只可改善某些病例癥狀，不能阻止大泡再發，對進展期和晚期病例，藥物不能使水腫的角膜透明、癥狀消失；（2）軟性角膜接觸鏡雖有緩解疼痛、促進上皮修復的作用，但長期配戴可引起角膜表面氧分壓下降，加之已有的角膜上皮破損與眨眼運動的影響，有潛在感染和形成新生血管的風險[3-4]。（3）手術治療，有角膜層間手術、羊膜移植術、角膜移植術、角膜內皮移植術等但存在醫療技術不普及、供體稀缺、術后并發癥難于避免等問題[5-6]。因此，探求簡、便、廉的有效治法，就成廣大醫務工作者的夙愿。

本病中醫學沒有對應的病名，現代中醫眼科認為，由五風內障致神水受擾，黑睛內皮失養，病傳黑睛上皮而引發。以白睛紅赤或混赤，黑睛上皮破損生泡或發星翳，畏光、流淚為見癥，局部磣痛戓撕裂痛，并有相應的全身癥狀及舌脈變化[7]。湖南名老中醫劉佛剛先生曾有治療青光眼大泡性角膜病變成功個案報告，并稱本病為陷翳[8]，并將其分為肝膽濕熱證用龍膽瀉肝湯加減治療，肝血虧虛證用明目地黃湯加減治療，陰虛陽亢證用決明散加減治療，并配以高滲溶液滴用及配戴親水性軟性角膜接觸鏡等方法[9]。

李全智教授（以下簡稱“李教授”）認為對于此類病，應從審證求因，溯本求源，謹守病機，進行辨證論治。本病治療應以止疼痛、消大泡、促愈合、散翳障、防血翳漫睛為要務。將其分為郁熱犯目，黑睛生泡證；余火未盡證，黑睛生泡證；血虛失養，黑睛生泡證進行論治，可收獲較好的療效。現分享于下。

1 郁熱犯目，黑晴生泡證

1.1 病因病機

本病因五風內障日久，或失治、誤治，或手術傷及黑睛內皮所致。五風內障多因情志不舒，致肝膽火熾，風火升擾，或由虛火上炎等導致氣血不和，目內氣機阻滯，玄府閉塞，神水阻滯為患[10]。氣機郁滯，不能宣達，通降失調；內郁不宣，氣血循行阻滯，邪氣不得泄越，蘊蓄于里；加之素體肝膽火邪內伏，郁熱不解，氣機壅塞，勢必清不升，濁不?，而致神水循行不暢。《審視瑤函》[11]曰：“神水者，由三焦而發源，先天真一之氣所化，在目之內，……即目上潤澤之水。水衰則有火盛燥暴之患，水竭則有目輪大小之疾，耗澀則有昏眇之危”。神水蓄久加之郁熱煎灼，必失清凈之質，影響其目內充養之液的功能，黑睛受損勢在必然。

1.2 臨證表現及證候辨析

視力輕度障礙，黑睛磣痛或撕裂樣痛，灼熱畏光，熱淚頻流。白晴混赤，黑晴上皮損傷或有薄翳生成，口苦咽干，煩熱易怒，大便秘結，舌紅欠津，苔黃，脈弦數。

黑睛感覺敏銳，郁熱上犯，黑睛受灼故痛，并見畏光流淚；求其抗邪自保，故白睛混赤；氣機滯塞，傳導失司，糟粕與郁熱相合，則大便秘結；郁熱內擾，則煩熱易怒；火郁于內，津虧液耗，故舌紅欠津，口苦咽干。

1.3 治法和方藥

清熱散郁，通腑明目。方藥予升降散加減：蟬衣 9 g、僵蠶 9 g、防風12 g、黃連9 g、大黃9 g、枳實12 g、厚樸12 g、瓜蔞仁30 g、桃仁9 g。方中僵蠶辛咸性平，氣味俱薄，升清散火，清熱解郁；蟬衣甘咸性寒，升浮宣透，且有退翳消泡之功；防風雖辛甘微溫，但“升發而能散”，李教授善用祛風藥，曾述其常用九法[12]，認為陽熱怫郁，從表而發是防風等辛溫解表藥的重要用途。以上三藥性味雖異，但都為伏郁之熱透達于外而設，有相輔相成之妙。黃連苦寒，直拆其火，使熱從內解。大黃苦寒，破結攻下，瀉熱去實，推陳致新；厚樸辛而苦溫，行氣除脹；枳實苦而微寒，理氣消痞，三味相投共奏行氣消滯，推蕩郁熱之功，加瓜蔞仁可助通腑。便秘乃熱與糟粕相結而成，腑氣通暢，郁熱可去其大半。桃仁味苦能泄血熱，體潤能滋腸燥，活血可促黑睛周圍血流活躍，促進病邪消散，以利創傷組織修復，免生黑睛血翳之變。

2 余火未盡，黑睛生泡證

2.1 病因病機

五風內障多因風、火、痰等，致目中氣血失和，氣機不暢，玄府閉塞，神水滯積。其中憂郁忿怒，氣結于肝，氣機閉塞，經脈不利疏泄失職，郁蘊化火，由肝及膽，肝膽火熾，化火生風，風火升擾，上灼清竅者尤多。若病程遷延，視野漸窄，正氣耗傷，或因多?手術，療效不顯，郁悶不解，肝膽火邪難于盡消，滯積神水難保清凈之質，黑睛內皮失其充養而受損，黑睛上皮破潰而生水泡。

2.2 臨證表現及證候辨析

患眼磣澀、痛疼，羞明流淚。白晴色赤紫暗，或見抱輪紅赤，黑睛晦暗，生翳如水泡，大小不等，黑睛常有赤脈侵入。心煩，口苦咽干，舌紅脈弦。肝膽余火未盡，上擾清竅，黑睛受灼，上皮破損生泡，故患眼磣澀、痛疼，羞明流淚；黑睛失養水腫故晦暗，欲求自救，故白晴紅赤；余火未盡，疏泄失職，故口苦咽干；舌紅脈弦亦與證候相合。

2.3 治法和方藥

清肝息風，消泡明目。方藥予沈氏息風湯加減：生石決明30 g、菊花6 g、鉤藤15 g、黃芩12 g、北沙參15 g、花粉15 g、生地黃12 g、麻黃6 g、蛇蛻6 g、蟬衣9 g、防風12 g、當歸12 g、黃芪15 g。此方為陳達夫[13]拫據《沈氏尊生書》中之息風湯加減而成，用于治療青風內障，方中石決明、菊花、鉤藤平肝息風；黃芩、沙參、生地黃、天花粉養陰清熱；麻黃溫經通絡，利水消腫；蛇蛻、蟬衣、防風祛風退翳，通暢目中玄府；當歸養血活血，充養生新，合麻黃、防風辛溫發散之品，擴張黑晴周圍血管，改善血液循環，促進黑晴病損恢復；此方用黃芪，取其消腫、生肌之能，諸藥合用，標本兼治，共奏清肝息風，消泡明目之功。

3 血虛失養，黑睛生泡證

3.1 病因病機

肝氣郁結，情志不舒為五風內障重要病因。肝氣橫逆，乘脾、犯胃，可致脾胃升降功能失調，運化水谷精微能力受損；再則，肝胃虛寒，飲邪上犯，雖見癥較少，但也是綠風、青風內障不可忽視的病因[14]，凡此二者，長此以往必然影響中焦“受氣取汁，變化為赤是為血”的重要功能。加之勞瞻竭視，本就可致陰血暗耗，故血虛勢在必然。這是不少青光眼患者后期所現血虛失養證的原因。

3.2 臨證表現及證候辨析

患眼磣澀、痛疼交替、反復，羞明流淚。白晴紅赤隱隱，黑晴起泡，或起泡與薄翳互見，面色少華，神疲乏力，心悸失眠，舌淡而嫰，脈虛細無力。《審視瑤函·開導之后宜?論》[11]曰：“夫自之有血，為養目之源，充和則有生發長養之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣。”血虛不能上奉于目，目必失其濡養。神水乃目內潤澤之水，目外充養之液，其清純功能受擾，必殃及黑睛內皮、上皮。故見黑睛起泡，病情反復，故泡與薄翳互見，而生疼痛。體虛機體修復能力降低，故白睛紅赤不顯。氣血耗損，血不養心，故心悸失眠。

3.3 治法和方藥

滋養營血，止痛消泡。方藥予托里定痛湯加減：熟地黃15 g、白芍15 g、當歸15 g、川芎12 g、乳香9 g、沒藥9 g、肉桂3～9 g、生黃芪15 g。托里定痛湯出自《瘍醫大全》[15]。李教授早年曾用此方治1 例因爆破礦石而致外傷患者，角膜幾乎遍布形態不一異物，剔除困難。患者不愿摘除眼球，輾轉數日，精神疲憊，疼痛難忍。考慮本方的托里充肌，消腫止痛功效，即用原方（罌粟殼用30 g）煎服，1 劑后眼痛明顯減緩，5 劑后角膜有小異物脫落，其他異物也較前易于剔除，后罌粟殼減量，加人參。局部抗生素滴眼液、糖皮質激素滴眼液外用，配合間斷清創，治療40 余日，雖留宿翳，但可辨近處之物。受此啟發，將此方用于治療同類證候大泡角膜病變亦取得好的療效。方中四物補血調血，黃芪?氣，相須為用，托里充肌；乳香、沒藥止痛作用明顯，疼痛減，則神定煩除，肉桂辛、甘，大熱，溫通經絡，改善黑睛周圍血液循環，三藥合用，促進局部病損改善，以利創面修復，全身血虛癥狀亦可得以改善。此方法隨證立，諸藥七情和合，故療效可期。至于罌粟殼，因使用、管理都有規則限制，可不加用。其收澀止痛之職，可求之于乳香、沒藥；生肌消泡，加生黃芪有益。

4 典型病例

4.1 病例1

鐘某，男，85 歲，初診日期：2019 年8 月25 日。主訴：左眼疼痛流淚間斷發作半年余，加重2 d。病史：雙眼罹患開角型青光眼多年，滴用布林佐胺滴眼液、噻嗎洛爾滴眼液及拉坦前列腺素滴眼液，眼壓一直在正常范圍，既往合并慢性支氣管炎，前列腺增生等病。半年前因便秘加重，宿疾并發，嚴重影響生活質量，煩躁易怒，后左眼發生大泡性角膜病變。加用抗生素、非甾體抗炎、人表皮生長因子等眼藥，初起有效，后漸不能控制病情。刻下癥：雙眼緊閉，左眼熱淚頻流，不能配合視力、眼壓及角膜內皮等檢查。滴丁卡因滴眼液后見左結膜充血明顯，角膜水腫，上有小泡，周邊已有新生血管長入，指測眼壓T2，舌紅，苔黃厚。自述左眼撕裂樣疼，心煩口苦，咳嗽、痰多，不易咳出，大便干結。西醫診斷：（1）雙眼開角型青光眼，（2）左眼大泡性角膜病變；中醫診斷：黃風內障（郁熱犯目，黑睛生泡證）。布林佐胺等降眼壓藥物繼續遵前治療，治法：清熱散郁，通腑明目。方藥：蟬衣、僵蠶、黃連、大黃各9 g，枳實、厚樸各12 g，瓜蔞仁30 g、桃仁9 g、竹瀝9 g。5 劑，每日1劑，水煎服。

二診（2019 年8 月30 日）：訴服藥第2 天即大量宿便排出，自覺全身舒暢，眼痛流淚減輕，遂囑大黃減為3 g，5 劑服完后，流淚眼痛癥減，大便較前通暢。雙眼可睜開，結膜充血減輕，左眼角膜較前清亮，小泡平復，新翳、新生血管可見，眼壓，右眼17 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼24 mmm Hg。舌質偏紅，舌苔部分已退。仍遵前法，藥物調整：蟬衣、僵蠶各9 g，木賊、黃芩、百部、防風各12 g，瓜蔞仁30 g、桃仁9 g、炒萊菔子30 g、枳殼12 g，8 劑，每日1 劑，水煎服。

三診（2019 年9 月7 日）：左眼可自如睜開，結膜充血明顯減輕，角膜清，薄翳平復，新生血管色淡。咳嗽、咳痰明顯減輕，便秘明顯改善。眼壓，右眼15 mm Hg，左眼18 mm Hg，角膜內皮細胞分析儀（日本拓普康公司，SP3000P）：角膜厚度570 μm，角膜內皮細胞密度1,283.0（個/mm2），六邊形細胞密度為30%。繼用二診方加密蒙花、谷精草各12 g，7劑后病情平穩，布林佐胺等降眼壓滴眼液繼用，未再服藥。

4.2 病例2

張某，男，74 歲，初診日期：2020 年5 月27 日。主訴：右眼疼痛流淚2 周加重2 d。病史：患者既往有糖尿病、高血壓病病史，右眼2個月前診斷為玻璃體混濁，糖尿病視網膜病變增殖前期。2 周前開始頭痛、頭暈、眼脹，口服降血壓藥不能緩解，視野提示鼻側階梯樣視野缺損并弓形暗區。外院診斷為：右眼開角型青光眼，右眼大泡性角膜病變，并予布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液、他氟前列腺素滴眼液降眼壓治療。患者左眼因工傷致眼球萎縮已無視力，擔心右眼病變造成雙目失明，十分焦慮，失眠、煩躁。刻下癥：右眼不能睜開，熱淚頻流，不配合常規檢查。滴丁卡因滴眼劑后查右眼結膜充血明顯，角膜水腫，上起1 個小泡，因角膜水腫及表層粗糙，內皮細胞分析儀檢測不到內皮細胞。頭痛、頭暈，口苦、咽干，舌紅，脈弦數。西醫診斷：同前；中醫診斷：青風內障（余火未盡，黑睛生泡證），治法：清肝熄風，消泡明目。方藥：石決明30 g、天麻12 g、菊花6 g、鉤藤15 g、黃芩、沙參、花粉、生地黃各12 g、麻黃6 g、蛇蛻9 g、蟬衣9 g、防風12 g、益母草30 g。7劑，每日1劑，水煎服。布林佐胺等滴眼液繼用。

二診（2020 年6 月3 日）：眼痛流淚明顯減輕，結膜充血、角膜水腫亦減輕。右眼眼壓19 mm Hg，角膜基質層水腫明細減輕，角膜內皮細胞分析儀，角膜厚度494 μm，角膜內皮細胞密度1,655.0（個/mm2），計數較前改善，六邊形細胞密度約為25%。口苦、咽干明顯淢輕。原方加黃芪12 g，繼服7劑。

三診（2020 年6 月10 日）：右眼已不疼痛，檢查見角膜留有小片云翳，別無異常。囑規范滴用抗青光眼藥物，調控血壓、血糖，門診隨訪。

隨訪：2 年隨訪過程中角膜刺激癥狀未出現，大泡性角膜病變亦再未復發。

4.3 病例3

付某，女，73 歲。初診日期：2019 年9 月11 日。主訴：雙眼磣澀疼痛反復發作2 年余，加重1 d。病史：雙眼閉角型青光眼病史13 年，曾長期滴用毛果蕓香堿、布林佐胺、噻嗎酰胺、蘇為坦滴眼液，口服乙酰唑胺等。2014年5月曾先后行雙眼抗青光眼手術治療，術后右眼眼壓一直在18～25 mm Hg 間波動，左眼眼壓在正常范圍。視野檢查雙眼呈向心性縮小，右眼漸成管狀。2017 年春節因勞累、飲酒，突感右眼燒灼樣疼痛，沖洗、滴用潤舒滴眼液后稍有好轉，后又疼痛。春節后醫院診斷為右眼大泡性角膜病變，曾用堿性牛成纖維生長因子、雙氯酚酸鈉、妥布霉素等滴眼液滴眼，療效欠佳。2018 年清明節后左眼亦被診斷為大泡性角膜病變，治療方法及效果同右眼。人漸消瘦。刻下癥：雙眼疼痛緊閉，流淚，結膜充血，右角膜水腫混濁，其上可見2個小泡，并可小片狀云翳及新生血管，前房不清。左角膜可見云翳及1個隆起小泡。患者表情痛苦，面色少華，自述寐差多夢，便秘。舌質淡紅，脈細數。中醫診斷：黑風內障（血虛失養，黑睛生泡證）。治法：養血潤腸，止痛消泡。方藥：當歸18 g、白芍15 g、熟地黃15 g、川芎9 g、生黃芪15 g、黨參12 g、肉桂4g、乳香9 g、沒藥9 g、火麻仁30 g、生首烏24 g、黑芝麻15 g。7 劑，水煎服，除降眼壓藥外，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠，每晚1次，明目熏眼液（院內制劑，由一枝蒿、金銀花、川芎等組成），每日3次，外用，其他藥物停用。

二診（2019 年9 月18 日）：自述服藥2 劑后宿便排出，眼疼明顯減輕，查右角膜水腫明顯減輕，小泡僅余1個，右角膜小泡平復，患者不愿再做角膜內皮鏡等檢查，繼用上法，原方加肉蓯蓉3 g、枳殼12g，繼服7劑。

三診（2019 年9 月25 日）：雙眼小泡平復，僅留云翳及新生血管。停外用藥，上方去乳香、沒藥，繼服7劑。

5 小結

青光眼大泡性角膜病變為眼科難治之證，病程反復，患者十分痛苦。本文遵李教授審證求因，循本溯源，謹守病機，辨證論治的總體思路方法。列舉郁熱犯目，黑睛起泡；余火未盡，黑晴生泡；血虛失養，黑晴生泡常見的3 種證候及其治法方藥。上述3 法為李教授經驗總結，方中劑量，可視患者稟賦、身型酌情增減，其他中、西醫有效方法亦首肯心折，全以患者為重。另外，此病患者，多有舊病宿疾，臨證處方用藥需予兼顧。