重癥水痘1例報告

章君儀 陳佳 柏娟 裴蕾 吳然

(1.貴陽市公共衛生救治中心皮膚科,貴州 貴陽 550001;2.貴陽市公共衛生救治中心ICU科,貴州 貴陽 550001;3.貴州中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科,貴州 貴陽 550001)

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起一種急性自限性呼吸道疾病,傳染性極強,主要通過接觸及飛沫形式傳播,約80%～90%的易感者暴露后可被感染,一般癥狀輕微,而發展為重癥水痘較為少見,嚴重時可危及生命[1]。現將我院2021年收治的1例重癥水痘進行如下報告。

1 臨床資料

患者,女,16歲,因全身水皰、血皰6 d,加重1 d入院。6 d前因口服中草藥后軀干開始出現散在分布的紅色斑丘疹、水皰及血皰,后皮疹數量迅速增多,面積增大,延至頭面部、四肢,伴有腹痛,疼痛程度可忍受,無發熱、畏寒,無黑便等不適,于當地醫院就診,診斷、治療具體不詳,癥狀緩解不明顯,1 d前軀干、四肢有新發紫癜、瘀點,伴有發熱(最高溫度:38℃),食納、精神差,大小便正常,遂轉至我院ICU科。家屬代訴否認接種水痘疫苗史;否認使用免疫抑制藥物;否認免疫缺陷性疾病;水痘、帶狀皰疹患者接觸史不詳。體格檢查:T:38℃,P:98次/min,R 20次/min,BP 102/65 mmHg。神志萎靡,查體合作,輪椅推入病房。頭面部、軀干、四肢均可見密集分布的紅色斑丘疹、紫癜、瘀點,其上有粟粒至綠豆大小的水皰、血皰,皰液清亮,皰壁緊張,部分表面附有黃色痂皮,大致呈向心性分布,未見明顯大皰、潰瘍、糜爛等特殊皮疹;尼氏征(±)。口腔頰黏膜可見數枚皰疹,無出血點、潰瘍、糜爛。眼結膜充血、水腫。外陰未見松弛性大皰、潰瘍。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。心率98次/min,律齊,各瓣膜區未聞及病理性雜音,腹軟,劍突下輕壓痛,余腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及。腸鳴音正常。實驗室檢查:血常規:白細胞:4.14×109/L、紅細胞3.69×109/L、血紅蛋白:118 g/L、血小板23×109/L;血生化:谷丙脫氫酶455 U/L、谷草轉氨酶385 U/L、谷氨酰轉氨酶325 U/L;乳酸脫氫酶2 308 U/L、白蛋白30.2 g/L、總膽紅素53.1 umol/L、直接膽紅素30.3 umol/L間接膽紅素22.8 μmol/L、鉀3.44 mmol/L、鈣1.89 mmol/L;C反應蛋白32.12 mg/L;VZV聚合酶鏈反應 (PCR) (+);腎功能、EB病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、巨細胞病毒抗體、風疹病毒、弓形蟲IgM、腸道病毒、柯薩奇病毒、輸血前四項、心臟、腹部、婦科彩超均未見異常。診斷:1.皮疹查因:重癥水痘?藥物超敏反應綜合征?2.血小板減少癥3.肝功能不全。治療:入院第1天后予立即輸注血小板1 U/d,靜脈注射丙種球蛋白0.4 g/kg·d靜脈注射;阿昔洛韋抗病毒;克林霉毒磷酸酯抗感染及對癥支持治療。入院第2天后患兒腹痛較前緩解,但發熱情況控制欠佳(最高體溫:39.5℃),且考慮水痘可繼發皮膚感染,停克林霉素磷酸酯,予美羅培南加強感染。入院第3天患兒無新發皮疹、無發熱、無腹痛等癥狀,病情漸好轉。經過治療4 d,患者水皰、血皰皰液干涸、結痂,部分脫落;斑丘疹、紫癜、瘀點等皮疹漸消退,復查血常規、血小板、肝功能等相關指標基本恢復正常。住院6 d后予出院。

2 討 論

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起一種急性自限性呼吸道疾病,傳染性極強,主要通過接觸及飛沫形式傳播,約80%～90%的易感者暴露后可被感染,多見于嬰幼兒,成人少見。一般主要損傷部位是皮膚,癥狀輕微。但對于機體抵抗力和免疫力低的患者,臨床癥狀嚴重,常伴發多器官功能受損,易發展為重癥水痘[2]。重癥水痘皮疹分為融合性大皰、皰疹內出血型、繼發感染至壞疽型、皮疹密集型。本例患者具有VZV易感性,起病急,有發熱,皮疹呈向心性分布的斑丘疹、水皰、血皰,且伴有黏膜、內臟損害,結合實驗室檢查結果提示診斷重癥水痘可成立。

本例有明確藥物服用史、全身皰疹的皮疹特點及內臟損傷,則需與以水皰為特點的藥物超敏反應綜合征中Steven-Johnson綜合征(SJS)、中毒性表皮壞死松解癥(TEN)相鑒別。TEN/SJS型藥物超敏反應綜合征較為少見,主要累及皮膚、黏膜,好發于胸部、面頸部、手足部等部位,其特征為疼痛性紅斑、表皮壞死剝脫[3],尼氏征(+)。Neill等人認為對于明確藥物服用史的患者,皮疹累及口腔(黏膜潰瘍、糜爛);眼部(結膜充血、眼瞼皮膚脫屑、角膜潰瘍);外生殖器潰瘍等部位,應考慮SJS/TEN可能性大[4]。本例患者無TEN/SJS型藥物超敏反應綜合征的皮疹特點,且VZV聚合酶鏈反應 (PCR) 檢測結果示陽性,而該檢測對于未接種水痘疫苗患者可作為首選確診方法[5]。由此,可初步排除TEN/SJS型藥物超敏反應綜合征。經過靜脈注射丙種球蛋白中和毒素、阿昔洛韋抗病毒、抗感染及對癥支持治療后,患者癥狀快速好轉,病情穩定,進一步排除藥物超敏反應綜合征的可能,明確診斷為重癥水痘。

本例發展為重癥水痘的原因可能是自身未接種水痘疫苗導致具有VZV易感性、體質弱、藥物服用后免疫受到抑制、病初延誤治療相關。重癥水痘并發血小板減少、肝功能不全的發病機制如下:VZV感染上呼吸道粘膜的上皮細胞后,由樹突細胞(DC)呈遞并轉運至扁桃體和其他區域淋巴組織,隨后將病毒呈遞給T淋巴細胞。在非特異性免疫的作用下,血液中產生干擾素(IFN),但由于STAT-1分子磷酸化受阻IFN-α表達受限,在感染后約4～6天產生臨床相關病毒血癥的同時,VZV在肝臟、脾臟及網狀內皮組織中進一步復制、繁殖[6]。由此,我們推測重癥水痘并發血小板減少、肝功能不全和VZV引起機體產生的抗體發生免疫反應具有相關性。近年來,相關研究亦表明被VZV感染的機體可產生抗血小板抗體,并吸附于血小板表面,導致血小板被單核巨噬系統中得巨噬細胞吞噬[7]。而水痘合并肝功能障礙可能與VZV感染造成病毒性肝炎相關[8],其具體機制尚未明確,仍需進一步探究。

本例重癥水痘患者病情危重,擬定合理、有效的治療方案進行積極干預是極具重要性。丙種球蛋白具有抗病毒IgG抗體,對體內毒素發揮特異性中和作用,有效輔助殺傷病原體,上調抗感染作用及生物學效應的同時,有效減少血小板的破壞、減輕出血傾向[9]。阿昔洛韋通過(1)抑制病毒DNA多聚酶的活性,達到阻止病毒復制作用;(2)與DNA鏈結合,發揮抗病毒的效能,故在臨床上廣泛應用。多項研究表明丙種球蛋白的治療效果確切,聯合阿昔洛韋具有良好的協同作用,可作為治療重癥水痘的首要選擇方案[10]。本例患者經過丙種球蛋白、阿昔洛韋抗病毒聯合治療及積極對癥支持治療后,病情快速穩定,癥狀基本好轉。

綜上,針對重癥水痘的患者需詳細詢問病史及注重疾病發展過程,必要時予VZV聚合酶鏈反應 (PCR)等相關病原體檢測,做到盡早明確診斷,積極予以靜脈注射丙種球蛋白、阿昔洛韋聯合治療,以便能夠及早控制病情,減少并發癥,縮短病程。