低劑量納洛酮復合羅哌卡因鎖骨上臂叢神經阻滯在肱骨骨折患者中的應用

洪偉奇　王勰

【摘要】? 目的? ? 探討低劑量納洛酮（Nal）復合羅哌卡因（Rop）鎖骨上臂叢神經阻滯（SCBPB）在肱骨骨折患者中的應用效果。方法? ? 選擇2021年1月—2022年1月于江西鳳凰第一醫院治療的80例肱骨骨折患者，按隨機數字表法分為Rop組（40例）與Nal+Rop組（40例）。2組均行超聲引導下SCBPB，Rop組采用Rop神經阻滯，Nal+Rop組采用Rop復合Nal神經阻滯，比較2組鎮痛效果、血流動力學、感覺及運動神經阻滯起效時間、維持時間及不良反應。結果? ? Nal+Rop組術后6 h、12 h、24 h、48 h時視覺模擬評分法（VAS）評分均低于Rop組，Nal+Rop組感覺及運動神經阻滯維持時間長于Rop組，Nal+Rop組皮膚瘙癢、惡心/嘔吐發生率低于Rop組，差異均有統計學意義（P<0.05）。2組SCBPB前（T0）、切皮時（T1）、手術結束時（T2）時的心率（HR）及平均動脈壓（MAP）、感覺及運動神經阻滯起效時間及尿潴留、呼吸抑制發生率比較，無明顯差異（P>0.05）。結論? ? 肱骨骨折患者SCBPB中采用低劑量Nal復合Rop麻醉有利于穩定血流動力學，使感覺及運動神經阻滯維持時間延長，減輕疼痛強度，減少不良反應的發生。

【關鍵詞】? 肱骨骨折；鎖骨上臂叢神經阻滯；納洛酮；羅哌卡因；鎮痛效果；血流動力學

中圖分類號：R683? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）10-0027-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.009

肱骨骨折多由間接或直接暴力所致，以瘀斑、腫脹及疼痛表現為主，對患者日?；顒蛹吧钣绊戄^大。目前肱骨骨折的治療主要以切開復位內固定術治療為主，以復位并固定骨折，保證肩關節的靈活性及骨折部位的穩定性。鎖骨上臂叢神經阻滯（SCBPB）為肱骨骨折術中常用的麻醉方法，具有血流動力學穩定、肌肉松弛較為完全及可阻斷交感神經等優點，副作用小[1]。羅哌卡因（Rop）作為長效酰胺類局麻藥，已在SCBPB中不斷使用，但單獨使用Rop的有效作用時間無法覆蓋術中及術后較長時間的跨度[2]。納洛酮（Nal）屬于阿片類受體拮抗藥物，具有起效快速、鎮痛效果良好等優點[3]。本研究探討將低劑量Nal復合Rop用于肱骨骨折患者SCBPB中的應用效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2021年1月—2022年1月于江西鳳凰第一醫院治療的80例肱骨骨折患者，按隨機數字表法將其分為Rop組（40例）與Nal+Rop組（40例）。本研究項目已獲該院醫學倫理委員會批準。Rop組：男25例，女15例；年齡11～83歲，平均年齡（38.39±5.17）歲；體質量指數（BMI）18.8～27.9 kg/m²，平均（23.46±1.05）kg/m²；楔形骨折21例，橫行骨折19例；致傷原因：摔傷17例，墜落傷8例，交通事故傷15例；Neer分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型15例。Nal+Rop組：男23例，女17例；年齡14～91歲，平均年齡（39.04±5.25）歲；BMI 18.7～28.1 kg/m²，平均（23.51±1.12）kg/m²；楔形骨折22例，橫行骨折18例；致傷原因：摔傷18例，墜落傷8例，交通事故傷14例；Neer分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型12例。2組一般資料無明顯差異（P>0.05）。

1.2? ? 入選標準? ? （1）納入標準：①患者簽署知情同意書；②經影像學檢查確診，符合手術指征；③手術時間短于120 min；④美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。（2）排除標準：①精神行為異常，依從性較差；②長期服用阿片類藥物；③妊娠、哺乳期女性；④穿刺部位感染；⑤嗜酒史。

1.3? ? 方法? ? 2組均行超聲引導下SCBPB?；颊呷胧液髮ζ湫穆剩℉R）及平均動脈壓（MAP）等生命體征進行監測，開放靜脈，并進行面罩吸氧，氧流量4 L/min。SCBPB開始前10 min靜脈輸注咪達唑侖0.05 mg/kg；采用超聲診斷儀（全數字超聲顯像診斷儀CProbe型，SonoStar公司提供），探頭頻率3.5～10 MHz，于鎖骨中點上約1.5 cm部位滑動探頭，獲得臂叢神經、鎖骨下動脈、第一肋骨最佳橫斷面聲像，將2～3 mL的2%利多卡因（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12021000）注射于擬穿刺點，將20G穿刺針刺入，采用平面內技術，沿探頭縱軸穿刺進針至神經集群平面，回抽無血。Rop組注入15 mL的1% Rop（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H20203095）+15 mL的0.9%氯化鈉注射液。Nal+Rop組注入15 mL的1% Rop+10μg Nal（成都苑東生物制藥股份有限公司，國藥準字H20053314）1 mL+14 mL的0.9%氯化鈉注射液。

1.4? ? 評價指標? ? （1）鎮痛效果：于術后6 h、12 h、24 h、48 h時采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估，將一條直線等分為10段，由0～10遞增代表不同程度的疼痛，兩端分別為10分、0分，分別代表劇烈疼痛與無痛。（2）血流動力學：記錄2組SCBPB前（T0）、切皮時（T1）、手術結束時（T2）的HR及MAP。（3）記錄2組感覺及運動神經阻滯起效時間、維持時間。（4）統計2組不良反應發生情況。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組鎮痛效果比較? ? Nal+Rop組術后6 h、12 h、24 h、48 h時的VAS評分均低于Rop組，有統計學差異（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組HR及MAP水平比較? ? 2組T0、T1、T2時的HR及MAP比較均無明顯差異（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組感覺及運動神經阻滯起效、維持時間比較? ? Nal+Rop組感覺及運動神經阻滯維持時間均長于Rop組，有明顯差異（P<0.05）；2組感覺及運動神經阻滯起效時間比較，無明顯差異（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組不良反應比較? ? Nal+Rop組皮膚瘙癢、惡心/嘔吐發生率低于Rop組，有明顯差異（P<0.05）；2組尿潴留、呼吸抑制發生率比較，無明顯差異（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

肱骨骨折發生率約占成人骨折的8%，Neer分型將肱骨骨折部分分為4個解剖部位，包括肱骨干、肱骨頭、小結節及大結節，其中Neer分型Ⅲ～Ⅳ型的肱骨骨折患者病情較重，往往需要進行手術治療。在肱骨骨折治療中，切開復位內固定術是最為常用的外科手術方式。SCBPB主要用于肩關節以下的上肢麻醉，與全麻相比其適用范圍廣、麻醉效果確切、對全身影響小，能夠集手術麻醉與術后鎮痛為一體，為肱骨骨折手術患者提供良好的麻醉[5-6]。Rop等酰胺類局部麻醉藥物已在外周神經阻滯中廣泛應用，Rop可抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經傳導與興奮，具有良好的運動神經阻滯效果[7-8]；且阻滯時間長，能使感覺神經和運動神經分離，心臟毒性低，已成為外周神經阻滯中的優選藥物。

Nal屬于純阿片受體拮抗劑，多被用于解救急性酒精中毒，可增強阿片受體激動劑鎮痛效應，并可對其副作用進行緩解。目前關于Nal增強鎮痛的相關機制還未完全明確；但有研究指出，可能與阻斷Gs蛋白偶聯阿片受體、上調阿片受體密度與親和力及促進內源性阿片肽釋放等機制有關。本次研究探討低劑量Nal復合Rop用于肱骨骨折患者SCBPB中的應用效果。結果顯示，Nal+Rop組術后6 h、12 h、24 h、48 h時的VAS評分低于Rop組，Nal+Rop組感覺及運動神經阻滯維持時間長于Rop組，Nal+Rop組皮膚瘙癢、惡心/嘔吐發生率低于Rop組（P<0.05）；2組T0、T1、T2時的HR及MAP、感覺及運動神經阻滯起效時間比較無明顯差異（P>0.05）。王翠寶等的[9]研究中比較兩種SCBPB方案（單純Rop與Rop、小劑量Nal聯合麻醉方案）在老年肱骨骨折患者中的麻醉效果，得出，針對老年肱骨骨折患者行超聲引導下SCBPB采用Rop、小劑量Nal聯合麻醉可使感覺神經和運動神經阻滯持續時間延長，減輕術后疼痛，且不良反應少，與本次研究結果類似。提示SCBPB中單獨使用Rop或將其復合低劑量Nal麻醉用于肱骨骨折中神經阻滯效果良好，均能夠穩定患者血流動力學；但低劑量Nal復合Rop鎮痛效果更為理想，可延長感覺及運動神經阻滯維持時間，增強術后鎮痛效果，減少不良反應的發生，且并未影響感覺及運動神經阻滯起效時間，促使患者平穩度過圍術期。Nal可對G蛋白耦聯阿片受體的興奮作用進行阻斷，抑制信號傳導、鈣通道，促進細胞膜超極化，使遞質釋放量降低，起到鎮痛作用[10]。小劑量Nal可阻斷興奮性阿片受體，同時可將Rop從受體中置換出來，促使疼痛刺激所釋放的內源性阿片肽鎮痛作用增強[11]。小劑量Nal還可通過細絲蛋白A對G蛋白耦聯阿片受體產生作用，阻斷其興奮，增強阿片類藥物作用，聯合用藥可促使鎮痛效果增強[12]。

綜上所述，將低劑量Nal復合Rop麻醉用于肱骨骨折患者SCBPB中，有利于穩定血流動力學，使感覺及運動神經阻滯維持時間延長，提高術后鎮痛效果，減輕疼痛程度，減少不良反應的發生，值得借鑒。

參考文獻

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（收稿日期：2023-01-17）