肋間神經阻滯聯合喉罩全身麻醉在小兒先天性心臟病介入封堵術中的應用效果

齊金蓮，王文華，何秋娟，陳夜茜，周 銳，李鄭琛，賈英萍

(鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院/鄭州兒童醫院麻醉科,河南 鄭州 450018)

介入封堵術已成為小兒先天性心臟病的重要治療方法,具有創傷小、療效好、恢復快等優點[1]。介入封堵治療時,麻醉方式對保持圍手術期患兒的氣道通暢、血流動力學穩定及減少術后并發癥具有直接影響。超聲引導下肋間神經阻滯(intercostal nerve block,ICNB)因侵入性小、操作簡單、鎮痛效果好等優點,已被廣泛應用于小兒胸外科手術[2]。喉罩也常用于全身麻醉時的通氣管理,其有利于維持患者血流動力學穩定,促進術后恢復,減少并發癥[3]。ICNB聯合喉罩全身麻醉較適合于小兒先天性心臟病介入封堵術,但目前相關文獻報道較少。本研究旨在觀察ICNB聯合喉罩全身麻醉在小兒先天性心臟病介入封堵術中的應用效果和安全性,以期為小兒先天性心臟病介入封堵術臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月至2022年10月河南省兒童醫院收治的先天性心臟病患兒為研究對象。病例納入標準:(1)符合小兒先天性心臟病介入治療標準[4],并經影像學檢查確診;(2)符合介入封堵術的手術指征,均行介入封堵術;(3)口腔和喉部的結構無異常;(4)美國麻醉學學會分級Ⅱ級,無麻醉藥物過敏史。排除標準:(1)合并感染性疾病;(2)凝血功能異常;(3)ICNB區域感染。本研究共納入先天性心臟病患兒112例,所有患兒行介入封堵術,根據麻醉方法將患兒隨機分為觀察組和對照組,每組56例。觀察組:男33例,女23例;年齡2～7(3.89±1.19)歲;體質量指數14.75～17.44(16.04±0.63)kg·m-2;室間隔缺損21例,房間隔缺損35例。對照組:男30例,女26例;年齡2～7(3.53±1.02)歲;體質量指數14.53～18.11(15.87±0.66)kg·m-2;室間隔缺損24例,房間隔缺損32例。2組患兒的性別、年齡、體質量指數、疾病類型比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準(倫理批準文號:2023-k-076),所有患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患兒在手術接待室靜脈給予依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20020511)0.20 mg·kg-1,咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H10980025)0.05 mg·kg-1,待患兒鎮靜后接入手術室,連接監護儀監測其心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、心電圖(electrocardiogram,ECG)、血壓(blood pressure,BP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal pressure of carbon dioxide,PETCO2)、腦電雙頻譜指數(bispectral index,BIS)。麻醉誘導:所有患兒靜脈注射丙泊酚(AstraZeneca UK Limited,進口藥品注冊證號:J20110004) 2 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171)0.20 μg·kg-1、順勢苯磺酸阿曲庫胺(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20183042) 0.15 mg·kg-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030197)2.00 μg·kg-1。

待患兒下頜松弛、BIS降至60以下后,觀察組患兒置入型號大小合適的喉罩,超聲引導下進行ICNB;對照組患兒在可視喉鏡下插入型號大小合適的氣管導管;操作均由2位熟練應用超聲及插管的高年資醫師完成。神經阻滯用藥是2.5 g·L-1羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20133178)1 mL·kg-1。麻醉維持:術中持續靜脈泵注丙泊酚8～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼20 μg·kg-1·h-1、右美托咪定0.5 μ·kg-1·h-1,復合吸入體積分數1%～3%七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司,國藥準字H20070172),維持BIS值40～60。手術結束停止麻醉藥物,將患兒送入麻醉后復蘇室(post-anesthesia care unit,PACU)。

1.3 觀察指標

(1)手術情況:麻醉時間、手術時間。(2)HR和MAP:記錄2組患兒麻醉誘導前(T0)、插入喉罩或氣管導管后即刻(T1)、切皮時(T2)、置入封堵器即刻(T3)、氣管導管或喉罩去除即刻(T4)、蘇醒即刻(T5)的HR和MAP。(3)采用Wong-baker臉譜或FLACC評分法評估患兒術后1、4、8、12、24 h的疼痛程度,0分為無疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為嚴重疼痛。(4)記錄2組患兒瑞芬太尼用量、PACU停留時間、拔出喉罩或氣管導管時間(入PACU至拔出氣管導管或喉罩的時間)、不良反應(蘇醒期躁動、咽喉疼、低氧血癥、嗆咳、惡心嘔吐等)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組患兒的MAP和HR比較

T0、T5時,2組患兒的MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05);T1、T2、T3、T4時,觀察組患兒的MAP、HR均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);見表1。

表1 2組患兒的MAP和HR比較Tab.1 Comparison of the MAP and HR of children between the two groups

2.2 2組患兒術后疼痛評分比較

術后1～24 h,2組患兒疼痛評分均呈升高趨勢(P<0.05);術后1、4 h時,2組患兒的疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05);術后8、16、24 h時,觀察組患兒的疼痛評分均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);見表2。

表2 2組患兒術后疼痛評分比較Tab.2 Comparison of postoperative pain scores of children between the two groups

2.3 2組患兒手術時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量、PACU停留時間及拔出喉罩或氣管導管時間比較

2組患兒的手術時間、麻醉時間比較差異無統計學意義(P>0.05);觀察組患兒瑞芬太尼用量顯著少于對照組,PACU停留時間、拔出喉罩或氣管導管時間顯著短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);見表3。

表3 2組患兒手術時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量、PACU停留時間及拔出喉罩或氣管導管時間比較Tab.3 Comparison of the operation time,anesthesia time,dosage of remifentanil,stay time in PACU and removal time of laryngeal mask or tracheal catheter of children between the two groups

2.4 2組患兒不良反應比較

觀察組患兒蘇醒期躁動、咽喉痛、嗆咳、惡心嘔吐的發生率顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);見表4。

表4 2組患兒不良反應比較Tab.4 Comparison of the adverse reactions of children between the two groups 例(%)

3 討論

室間隔缺損、房間隔缺損的介入封堵術較傳統開胸、體外循環手術方式更簡便,創傷小,有利于患兒術后恢復。介入封堵術從右側第3、4肋間開口,在食管超聲引導下實施,精細度要求高,麻醉要在保證患兒安全的前提下力求舒適平穩,加快康復,因此,選擇最佳麻醉方案是圍手術期的關鍵。經胸心臟病介入封堵術需要在食管超聲的指導下完成,為方便食管超聲的置入,常采用的麻醉方法是氣管插管全身麻醉,但氣管插管刺激強,呼吸道并發癥多。本研究選用全身麻醉喉罩通氣,將喉罩前端罩杯剪開方便食管超聲置入,目的是最大程度減輕對呼吸道的刺激,同時實施ICNB可最大化地減輕疼痛及減少阿片類藥物的應用,為患兒提供舒適化的麻醉管理。

本研究結果顯示,對照組患兒圍手術期MAP、HR波動幅度大,而觀察組患兒血流動力學比較穩定;T1、T2、T3、T4時觀察組患兒的MAP、HR均顯著低于對照組。觀察組患兒采用喉罩通氣,喉罩操作方便,僅置于咽腔,對咽喉刺激小,對患兒血流動力學影響較小。對照組患兒給予氣管插管,在暴露聲門及氣管導管插管、拔管時對會厭、咽喉部、舌根頸部肌肉感受器及氣管黏膜的刺激明顯大于喉罩置入的刺激,對患兒血流動力學影響較大。這與BHUSHAN等[5]在腹腔鏡膽囊切除術中采用喉罩通氣觀察結果一致[6]。與對照組相比,觀察組患兒提前實施了超聲引導下的ICNB,阻斷了手術切口(T2)及通過切口置入封堵器時(T3)神經沖動的傳導,有效地緩解了手術切口部位的疼痛,因此,觀察組患兒的血流動力學比較平穩[7-8]。

本研究結果顯示,術后1、4 h時2組患兒的疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05);術后8、16、24 h時,觀察組患兒的疼痛評分均顯著低于對照組。究其原因,首先,觀察組患兒在麻醉誘導后實施了超聲引導下ICNB超前鎮痛,有效減少了引起疼痛的傷害性刺激進入中樞神經系統,避免了中樞的疼痛敏化,產生了持續的鎮痛作用[9];其次,局部麻醉藥物羅哌卡因可以與阿片類鎮痛藥物起到協同作用,阻斷疼痛信息通過脊神經根向中樞神經的傳入;因此,觀察組患兒術后疼痛評分顯著低于對照組。這與LUKOSIENE等[10]研究結果一致。

觀察組患兒圍手術期實施了ICNB,減少了圍手術期瑞芬太尼的用量,患兒的喉罩拔出時間、PACU停留時間顯著短于對照組,這與ALTUN等[11]研究結果一致。本研究是在超聲引導下行ICNB,通過可視化設備對胸膜、肋間下緣位置進行有效的定位,肋間內肌和肋間最內肌肌間被識別后,能夠可視化局部麻醉藥物的擴散,對阻滯肋間神經進行精準浸潤[12],未發現局麻藥羅哌卡因中毒和氣胸現象。本研究結果顯示,觀察患兒蘇醒期躁動、咽喉痛、嗆咳、惡心嘔吐的發生率顯著低于對照組。采用喉罩氣道替代氣管導管氣道,喉罩置入和拔出對氣道的刺激小,降低了患兒喉痙攣、嗆咳、咽喉痛的發生率,這與ZHONG等[13]、MENA等[14]的研究結果一致。觀察組患兒的蘇醒期躁動發生率顯著低于對照組。導致術后躁動的原因很多,包括吸入性麻醉藥的使用、快速復蘇、手術方式、術后疼痛、氣道不適等,但術后疼痛和氣道不適是術后躁動的主要因素。觀察組患兒蘇醒期躁動發生率低,主要是由于觀察組患兒采用ICNB聯合喉罩全身麻醉,喉罩對氣道刺激小且ICNB 能產生持續的鎮痛[15-16]。

4 結論

ICNB聯合喉罩全身麻醉用于小兒先天性心臟病介入封堵術具有血流動力學穩定、鎮痛效果好、并發癥少等優勢;但是,喉罩有移位導致通氣不足、漏氣導致胃脹氣等風險,需要有經驗的麻醉醫師實施。