針灸治療膝骨關節炎臨床選穴規律*

楊倩,白爽,劉敏,張漢孺,周友龍

1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫藥大學第三臨床醫學院疼痛科,河南 鄭州 450008

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)又稱“退行性膝關節炎”“增生性膝關節炎”,是以關節軟骨退變和關節周圍骨質增生為病理特征的慢性退行性骨關節病,臨床表現多為膝關節疼痛、僵硬腫脹、活動受限等[1],是膝關節最常見的疾病之一。KOA是多因素累積所致,目前公認的危險因素為年齡、肥胖、運動損害等[2-5],中老年人為高發人群。隨著全球老齡化、肥胖等問題日益加劇,該病發病率呈逐年上升趨勢[6-9],不僅嚴重降低患者的生活質量,同時給家庭及社會帶來巨大的經濟負擔。目前,西醫治療該病以藥物治療為主,手術治療為輔[10-11],但口服藥物存在胃腸道及心血管系統等不良反應,且易產生抗藥性等問題。針灸療法經過數千年的臨床實踐,具有療效顯著、安全、不良反應少等特點。臨床研究證實,針灸治療KOA療效確切[12-15],但是臨床治療選穴復雜多樣,尚缺乏規范化體系,不利于廣泛推廣應用。因此,本研究基于數據挖掘分析近些年針灸治療KOA臨床選穴及配伍規律趨勢,為臨床規范化治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、SinoMed、PubMed,檢索時限為2012年1月1日至2022年4月16日。中文檢索詞為“膝骨關節炎”“退行性膝關節炎”“增生性膝關節炎”“膝痹”“針灸”“針刺”“電針”“溫針灸”“艾灸”“灸法”“水針”“穴位”“穴位注射”“穴位貼敷”;英文檢索詞為“knee osteoarthritis”“KOA”“osteoarthritis of the knee” “acupuncture”“electric acupuncture”“warm acupuncture”“moxibustion”“acupoint”“acupoint injection”“acupoint sticking therapy”。

1.2 病例納入標準(1)臨床隨機對照試驗;(2)所有病例均符合KOA臨床診斷標準;(3)治療方法以針刺、電針、艾灸、溫針灸等針灸療法為主,可單獨或結合其他中西醫療法;(4)針灸處方以腧穴為作用點;(5)針灸處方明確。

1.3 病例排除標準(1)動物實驗、綜述、理論探討、經驗總結、系統評價等文獻;(2)臨床診斷標準不明確的文獻;(3)臨床診斷為合并其他疾病的文獻;(4)運用腹針、浮針等療法的文獻;(5)重復發表的文獻;(6)觀察組病例數量<30例的文獻。

1.4 文獻篩選兩名人員在上述數據庫中檢索文獻并下載導入Zotero,首先運用軟件初步排重,再按照納入及排除標準閱讀全文篩選文獻、提取文獻信息,存疑文獻交由小組成員商議,最終決定納入文獻。

1.5 規范數據與建立數據庫將最終納入的文獻數據錄入Microsoft Excel 2010中,建立針灸處方數據庫,錄入內容包括:文獻題目、作者、發表時間、出版雜志、觀察組病例數量、辨證分型、治療方法、腧穴名稱等。按照國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)規范化處理所有錄入的腧穴名稱、歸經等信息,如“外膝眼”統一為“犢鼻”,“絕骨”統一為“懸鐘”。若1篇文獻中有針對辨證分型或伴隨癥狀選用的配穴,則依照“1組主穴+1組配穴=1組針灸處方”的原則進行拆分錄入。

1.6 統計學處理利用Microsoft Excel 2010軟件分析腧穴使用情況,包含:腧穴頻次、歸經頻次、分布部位頻次、特定穴頻次等;采用SPSS Modeler 18.0中的Apriori算法對腧穴進行關聯規則分析,并使用Cytoscape 3.9.1繪制高頻腧穴共現網絡圖;采用SPSS Statistics21.0進行聚類分析并繪制聚類樹狀圖。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選共檢索出相關文獻5 643篇,根據納入及排除標準篩選后,剔除重復及不相關文獻5 268篇,最終納入375篇文獻,包括432個針灸處方,72個腧穴,腧穴使用總頻次為2 999次。

2.2 干預措施統計針灸治療的干預措施有單一干預和聯合干預。單一干預以溫針灸和針刺為主;聯合干預以溫針灸、針刺等針灸療法配合中藥、西藥、推拿等為主。頻次居于前3位的分別是溫針灸、溫針灸+西藥、溫針灸+中藥,見表1。

表1 針灸治療KOA頻次>10次的干預措施統計

2.3 腧穴使用頻次統計432個針灸處方共涉及72個腧穴,其中66個經穴、5個經外奇穴和1個阿是穴,總頻次2 999次。統計結果顯示,犢鼻使用頻次最高,見表2。

表2 針灸治療KOA使用頻次前20名的腧穴統計

2.4 腧穴關聯規則分析與高頻腧穴共現網絡圖運用SPSS Modeler18.0軟件,設置最低條件支持度為15%,最小規則置信度為95%,最大前項數為2,得到13條關聯規則,其中2項關聯規則2條,3項關聯規則11條。13條關聯規則的增益均大于1,表明關聯規則正相關性高。按照支持度降序排列發現,犢鼻與內膝眼配伍使用頻次最高,其次為犢鼻-陽陵泉-內膝眼、犢鼻-足三里-內膝眼,見表3。使用Cytoscape 3.9.1繪制高頻腧穴共現網絡圖后得知,核心腧穴為犢鼻-內膝眼,節點越大表示該腧穴使用頻次越高,線條越粗、顏色越深表示兩腧穴共現強度越高,見圖1。

圖1 針灸治療KOA高頻腧穴共現網絡圖

表3 針灸治療KOA腧穴關聯規則分析

2.5 聚類分析運用SPSS Statistics 21.0對使用頻次>50次的12個腧穴進行聚類分析,可將腧穴分為4個有效集群,見圖2。第1集群:犢鼻、內膝眼、鶴頂;第2集群:阿是穴;第3集群:血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交;第4集群:膝陽關、腎俞。

圖2 針灸治療KOA聚類分析樹狀圖

2.6 腧穴歸經統計72個腧穴共涉及11條經脈,應用頻次最高的是足陽明胃經,其次為足太陰脾經,此兩條經脈累計頻為51.25%,見圖3、表4。

圖3 歸經統計雷達圖

表4 針灸治療KOA腧穴歸經統計

2.7 特定穴位統計經統計72個腧穴中有49個特定穴,總頻次為2 635次。其中,五輸穴使用頻次最多,占總頻次的36.62%,之后依次為下合穴、八會穴,見圖4、表5。

圖4 特定穴位統計雷達圖

表5 針灸治療KOA特定穴位運用統計

2.8 腧穴分布部位統計腧穴分布以下肢部為主,腰背部次之,兩者累計頻率為96.63%,見圖5、表6。

圖5 腧穴分布部位雷達圖

表6 針灸治療KOA腧穴分布部位統計

2.9 中醫證型與配穴統計183個針灸處方涉及辨證分型,最常見的為寒濕痹阻證,其次為肝腎虧虛證,見表7。

表7 KOA中醫證型及配穴統計

2.10 選穴原則與配穴方法統計432個針灸處方涉及近部選穴、遠部選穴與辨證選穴,且以近部選穴為主,見表8。192個針灸處方涉及配穴方法,其中遠近配穴應用頻次最高,見表9。

表8 針灸治療KOA選穴原則統計

表9 針灸治療KOA配穴方法統計

3 討論

膝骨關節炎屬于中醫學 “膝痹”范疇。《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”《類證治裁·痹證》云:“諸痹……良由營衛先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹。”《濟生方》載:“皆因體虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成痹也。”故本病是以肝腎虧虛、氣血不足、筋脈失養為本,外感風寒濕熱之邪、經脈痹阻、氣滯血瘀痰凝為標的本虛標實證[16]。《諸病源候論》言:“腎氣衰少,脾腎肝三經受于風寒濕,停于腿膝。”指出本病與肝、脾、腎三臟密切相關。“不通則痛”“不榮則痛”,因此,臨床主要表現為膝關節疼痛。相關研究表明,針灸可通過降低炎性因子表達、抑制軟骨細胞凋亡、促進軟骨細胞增殖、改善局部微循環、調節疼痛介質水平等方式有效緩解疼痛癥狀,改善膝關節功能[17-19]。針灸以疏經通絡、扶正固本為治則,可標本兼治,攻補兼施。

3.1 腧穴使用規律分析犢鼻、內膝眼、陽陵泉、血海、足三里是治療KOA的高頻腧穴。犢鼻和內膝眼分屬于足陽明胃經與經外奇穴,兩穴位置內外相對。《針灸甲乙經》云:“膝中痛,取犢鼻……”根據“腧穴所在,主治所在”原則,針刺此二穴能直接作用于膝關節,激發局部經氣,通經絡利關節,行滯通痹止痛。研究證實,針刺犢鼻與內膝眼可通過調控軟骨組織中細胞凋亡調控蛋白Caspase-3、Caspase-9 mRNA表達途徑抑制軟骨細胞凋亡[20],抑制NF-κB信號通路減少炎癥反應[21],進而達到保護關節軟骨、延緩疾病進展的目的。陽陵泉為八會穴之筋會,《素問·脈要精微論》言:“膝者筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣。”該穴具有舒筋活絡、強筋壯骨之功,善治一切筋病。血海位于足太陰脾經,可活血化瘀,常用于治療與血相關病癥。足三里既是胃之合穴、下合穴,又是保健要穴,可健運中州以資氣血生化之源,達到治本之效。以上諸穴的應用體現了扶正祛邪并舉的治療思路。

3.2 經脈規律分析經脈使用頻次最高的為足陽明胃經,其次為足太陰脾經。此兩條經脈循行路徑皆經過膝部,體現“經脈所過,主治所及”的原則。足陽明胃經多氣多血,針此經脈可激發人體正氣,平衡陰陽,改善體內氣血循環;脾主運化,主肌肉,為后天之本,化生氣血以濡養五臟六腑、四肢肌肉筋脈。《靈樞·本臟》載:“是故血和則經脈流行,營復陰陽,筋骨勁強,關節清利矣。” KOA為慢性退行性疾病,日久必兼虛候,因此,祛邪的同時需顧護脾胃。足太陰脾經與足陽明胃經互為表里經,兩經協同應用可增強調補脾胃、培本固元之功,使氣血化生有源、氣暢血通。故本病多選胃經、脾經腧穴上下、遠近配伍使用,發揮互補作用以提高療效。

3.3 腧穴分布部位、特定穴及補瀉規律分析針灸治療KOA所選腧穴分布以下肢部為主,腰背部次之,同時特定穴應用頻次較高的合穴及下合穴多位于下肢部,兩者選穴規律基本一致,高度體現近治作用與遠治作用相結合的原則。合穴與下合穴均位于膝關節周圍,故治療本病以近部取穴為主結合遠部取穴。又因本病為本虛標實證,故治療時多采用平補平瀉、提插捻轉并用的補瀉手法。

3.4 腧穴關聯規則規律分析關聯規則結果顯示,相關性較高的組合為犢鼻-內膝眼、犢鼻-陽陵泉-內膝眼、犢鼻-足三里-內膝眼。研究發現,犢鼻、內膝眼、陽陵泉等穴是KOA常見敏化腧穴[22],為膝骨關節炎體表敏感反應點,多同時出現敏化狀態。犢鼻與內膝眼兩穴共用,能降低血清炎性細胞因子水平、調節細胞外基質降解過程以及提高關節液透明質酸分泌水平[23-25],從而減少炎癥刺激,實現鎮痛效果,減慢關節軟骨損傷進程。共現網絡圖結果與關聯規則分析結果基本一致,再次證實犢鼻、內膝眼、陽陵泉、足三里是基礎腧穴組合。

3.5 腧穴聚類分析聚類分析結果表明,常用腧穴可分為4個有效集群。第1集群:犢鼻、內膝眼、鶴頂。此3穴均位于膝關節周圍,為局部取穴,協同使用可增強療效,達氣至病所的直接治療效應。第2集群:阿是穴。阿是穴為KOA患者膝關節周圍常見陽性反應點,以壓痛、結節或條索為主[26],“以痛為腧”,針對性較強,針刺局部病灶能散結通絡、松解粘連、降低肌肉緊張度,進而實現鎮痛、改善關節活動度的作用。第3集群:血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交。血海和梁丘為表里經配穴,內外相對,同用可充養肌肉、濡養筋脈,梁丘又為胃經之郄穴,《針灸大成》云:“主膝腳腰痛,冷痹不仁,跪難屈伸……”故長于治療膝痹及各種急證;陽陵泉與陰陵泉陰陽相對[27-28],陽陵泉“從陽引陰”,陰陵泉“從陰引陽”,二者配伍可協調陰陽,使人體機能趨于平衡。本病與肝、脾、腎三臟密切相關,三陰交是肝脾腎足三陰經的交會穴,有健脾、疏肝、補腎之功,可多方面發揮作用治療KOA,配伍足三里可扶正培元。此6穴組合攻補兼施,治法全面。第4集群:膝陽關、腎俞。兩穴遠近、上下相配,一補一瀉,起到貫通上下、聯系臟腑肢節的作用,體現經絡特點及整體觀。腎俞多用灸法以溫陽散寒、滋補肝腎。

綜上所述,針灸治療KOA臨床選穴組方具有一定的規律,犢鼻、內膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、阿是穴可作為臨床治療基礎腧穴組合,實現治標與治本并舉,通則不痛,榮則不痛。經統計可知,KOA臨床以寒濕痹阻證最為多見,可配伍關元、膝陽關、腰陽關等穴除濕散寒止痛;肝腎虧虛證可加腎俞、太溪、三陰交、懸鐘等穴滋補肝腎;氣滯血瘀證可加三陰交、太沖、膈俞等穴行氣活血化瘀;陽虛寒凝證可配伍關元、氣海等穴溫陽益氣;濕熱痹阻證可加曲池、合谷等穴清熱通絡止痛;氣血虛弱證可加脾俞、胃俞等穴健脾益氣養血。

本文可為臨床治療KOA提供選穴組方參考,規范及優化治療方案,以期達到最佳療效。同時,在研究過程中發現臨床對KOA的辨證論治未得到廣泛運用、療效判定標準不統一等問題,仍需進一步探討解決。