從“戒在大癰也”探討糖尿病合并癤癰病機及治療經驗*

王筠禹，江張勝，方朝暉

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

3 新安醫學教育部重點實驗室（安徽中醫藥大學） 安徽合肥 230031

糖尿病癤癰是一種臨床上常見的因患者血糖水平較高導致免疫力下降繼發的皮膚細菌感染性疾病。究其根本，主要是由于患者機體處于高糖內環境中，抑制白細胞生長和繁殖，使抵御外來細菌和病毒的能力變弱，導致患者免疫力下降。臨床上常因糖尿病癤癰容易為臨床診療忽視而錯誤加大對抗生素類藥物的使用，進一步加劇了細菌的耐藥程度，使患者生活質量和預后水平明顯下降。綜上所述，糖尿病癤癰在臨床診療中為患者帶來較大痛苦，處理較為棘手。因此筆者基于王燾“戒在大癰也”理論，從糖尿病癤癰病機，預防和治療等維度進行揆度，以期為后續糖尿病癤癰臨床預防和治療新思路提供理論基礎。

對王燾“戒在大癰也”理論探討

祖國醫學認為，消渴病日久遷延不愈，可傷及正氣，首先受影響便是脾胃，導致運化能力下降，氣血生化乏源，腠理得不到濡養而抵御外邪之勢微，內有余邪虛火灼絡，外感風濕熱邪侵犯機體，內外相搏發為癤癰。或因飲食失節，情志失調，愈后復感毒邪，機體肝膽火旺，濕熱相搏，氣血雍滯，絡脈不通而發病，故消渴日久需警惕和預防癤癰的發展。王燾在《外臺秘要》[1]也有提及：“消渴之人，必于大骨節間，忽發癰疽而卒。所以戒在大癰也，當預備癰藥以防之。”消渴病繼發癤癰可導致嚴重后果，甚至可以危及生命，故古人重視對該病的預防由來已久。消渴專篇中也多有體現，如《消渴候》：“其病變多發癰疽”。《圣濟總錄》：“消渴久不治，則經絡壅澀，留于肌肉，變為癰疽”。新安醫家對于消渴病癤癰及預后情況也多有探討，程國彭《醫學心悟》：“消渴者，熱甚能消水也……可見厥陰熱盛，則大渴而能消水也。”可見消渴病預后當注重益氣生津。孫文胤《丹臺玉案》：“生津散治上焦之病。”吳謙《醫宗金鑒》：“熱多舌紫干者，病久則發癰疽而死也。”綜上，消渴病具有濕邪纏綿，病程日久遷延難愈的特點，故更容易累及臟腑腠理，發為癤癰。其病機關鍵在于病程日久而正氣虧虛，絡脈失養，氣血兩虛，風濕毒邪乘虛而入。故在治療消渴病過程中應注重扶正而祛邪，使邪去而正安，進一步肯定了王燾“戒在大癰也”的理論思想，為后世醫家預防和治療消渴病合并癤癰奠定了理論基礎。

探討消渴病合并癤癰癥狀及病機

筆者通過查閱古籍發現[2-5]，祖國醫學對于消渴病后期繼發癤癰的癥狀和病機之討論由來已久，中醫各家大多認可除去外感六淫，天地戾氣，外傷等外來因素，消渴病合并癤癰的發生還可能與機體陰陽是否平衡，氣血是否充足，三焦百脈是否通暢有著密切聯系。若臟腑失養，經脈不通，氣機不利則可能發病。陳實功《外科正宗》對于消渴病合并癤癰論述頗豐，陳氏認為消渴病日久繼發癤癰，其病機關鍵責之于“外腐而內壞也”，總體離不開內因，外因，與內外因相搏。在外偶有“冬月嚴寒，主使赤腳，履地不敢移”，亦或“用腳布任意纏緊，以線密縫其腳，脹痛不堪”。除此之外，與患者所居環境亦聯系密切，若久處寒濕之氣肆虐之處所，或外傷不加處理，助寒濕之性，常繼發此病。在內常有“房勞過度，氣竭精傷”，亦或“厚味膏粱，熏蒸臟腑”，再者“丹石補藥，消爍腎水”，與患者飲食，情志，生活習慣等因素息息相關。中醫一般將消渴病合并癤癰分為三個階段，即“初期”“膿成期”和“膿潰期”，每個階段有其特異性的癥狀及病機，以下將通過這三個維度探討消渴病合并癤癰癥狀及病機。

1 初期

張佩榮等[6]認為，消渴病合并癤癰初期病機關鍵為燥熱內虛、內結郁熱，其臨床癥狀表現為皮膚紅腫熱痛，肌膚麻木不仁，偶有高熱大汗，患處緊密，盤根束節，常伴有神疲乏力，少氣懶言等虛證，舌紅苔黃脈細數。陳實功《外科正宗》：“初生如粟，里可容谷，皮色紫赤，不作焮腫，發扎仍灸。”陳氏認為消渴病合并癤癰初期當服以大劑量之辛熱之品，從腠理脫毒外出。隋.巢元方《諸病源候論》：“消渴久之不愈者，正氣已虛，滋生內熱，多發癰疽也。”故消渴病癤癰初期以正氣虧虛，而內結郁熱為病機關鍵，應以益氣清熱解毒之法加以治之，臨床上常用五味消毒飲、仙方活命飲等基礎方加減益氣生津之藥對癥下藥。

2 膿成期

王東等[7]認為，消渴日久，則氣血生化乏源，內有正氣虧虛，外有毒邪入絡，內外相搏，則機體易發陰不制陽，陰虛陽亢之“干陷”證。消渴病癤癰膿成期表現為患處紅腫熱盛，腫勢高突，癰面腐爛，化腐成膿，患者高熱持續，煩躁口渴之勢盛，不思飲食，多飲，面紅頭痛，尿赤，大便干，偶有便秘，煩熱難以入眠，舌紅苔黃燥，脈弦數。陳氏對于該病膿成期有著獨特的見解，他認為若病勢蔓延，可表現為“毒勢已成，皰形稍陷，但紫色未攻腳面”。張景岳《景岳全書》：“正氣虧虛而邪毒內郁，補之不可，攻之亦不可者危也。”此時若補之，因滋補陰液之品多滋膩，則助濕邪而傷陽氣；若攻之，患者正氣羸弱，氣血生化乏源，不能耐受峻烈之藥，用之亦傷正氣。故消渴病癤癰膿成期多責之于余邪未盡，同時飲食失節，情志失調而復感毒邪，內熱壅盛，腠理受熱毒日久而腐，化腐成膿，發為癤癰。其病機關鍵在于正氣羸弱，氣血虧虛，不能托毒外泄，加之風濕毒邪入侵機體，內外相搏，治當益氣化痰，祛瘀托膿，清熱解毒，選方應用透膿散加減益氣養陰生津之品，治之祛邪扶正，攻補兼施。

3 膿潰期

馬紅蓮等[8]認為，消渴病合并癤癰發病大多在4周以上，大多為虛癥，潰后膿水大泄，患者體弱多汗，治療當以補養氣血為主。消渴病癤癰膿潰期患者多表現為潰處隱隱作痛，暴時膿潰，潰后膿液大泄，液體逐漸由黏稠變為清稀，痛感逐漸消失，患者伴有神疲乏力，少氣懶言的癥狀，面色無華，入睡困難，納差，舌淡苔白脈沉細。陳實功《外科正宗》：“倘有黑氣未盡，，單用蟾酥錠研末摻之，膏蓋，黑氣自退。”葉天士《臨證指南醫案》：“肝風內動，疏泄太過，胃熱消渴……膿去則正安。”故消渴者合并癤癰膿潰期病機關鍵在于氣血虧虛，毒邪久留，正氣已傷，當以益氣養血，扶助正氣為治療大法，選方當以十全大補湯，當歸補血湯加減收斂生肌藥物而成。

4 注重未病先防與既病防變

王燾在《外臺秘要》中告誡后人，針對消渴病預后應當“戒在大癰也，當預備癰藥以防之。”這充分體現祖國醫學“上工治未病”的學術思想，這一閃耀古今的思想也被后世醫家積極傳承和發揚。明代醫家張景岳《景岳全書》云：“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，皆富貴人病之而貧賤者少有也。”現代社會隨著人民生活水平的提高，為毒邪滋生提供天然的土壤，更應加強對消渴病的預防。實踐中通過改變生活習慣，減少對肥甘厚膩之品的攝入，注重強身健體等方法，可從源頭上預防消渴病的發生，真正做到“未病先防”。若已處于消渴病終末期治療過程中，則應根據消渴病癤癰特點，積極預防，強調“既病防變”。明清名醫葉天士在前人思想的基礎上提出“務必先安未受邪之地。”當患者處于消渴病預后期，治療上則應針對消渴病合并癤癰氣陰兩虛，熱毒內蘊的特點，強調采用益氣養陰，扶助正氣，清熱解毒，鼓邪外出的治法。筆者通過查閱資料發現，現代研究中[9-14]，糖尿病合并癤癰的發生多為內因 （局部缺血、神經病變） 和外因 （創傷、感染） 反復作用的結果，幾乎所有糖尿病患者均有局部缺血，神經病變，其中最主要的改變是缺血。故臨床上常用的預防手段主要包括對好發部位進行3%的過氧化氫 （雙氧水） 渦流式沖洗以抑菌、預防性應用胰島素降低局部血糖、應用保護神經藥物、適度的輕體力運動、使用皮膚護理膏或霜等方法。

病案舉隅

王某，女，53歲。因后背瘡瘍潰破于2021年4月11日入院。患者于2周前后背起明顯癤癰，糖尿病病史十年余，患者自訴患處癢感明顯，伴有紅腫熱痛的癥狀。患者自訴有惡寒發熱，神疲乏力，少氣懶言等癥狀，服用抗炎藥物及連花清瘟膠囊后未見好轉，遂趕往附近診所，行切口切開術，并靜脈注射抗炎藥物進行治療。后癥狀得到一定程度的緩解，但患處膿液仍然淋漓不盡且久不收口，遂到當地醫院就診，后經門診住院。患者癥狀可見：患處紅腫熱盛，膿液淋漓不盡，患者高熱持續，口干口渴，納差，多飲，面紅頭痛，尿赤，大便干，偶有便秘，煩熱難以入眠，舌紅苔黃，脈滑數。查體：體溫39.2℃，后背肩胛下角靠近脊柱區皮膚紅腫熱痛，覆蓋面積約9cm×8cm，癤癰靠近中央處可見明顯切口，切口未超過癤癰整體邊緣，仍然有膿液淋漓不盡，且久不收口，患者整體精神狀態較差。血常規：WBC9.9×109/L，FPG：17.2mmol/L，尿糖（5+）。可診斷為糖尿病合并背癰。

2021年4 月11 日初診。經專家會診后，采用中西醫結合治療法，其中醫癥候為：熱毒內壅，氣陰兩虛。治法采用化壅解郁，滋補氣陰。證為：毒熱壅盛，耗傷氣陰。治宜清熱解毒、益氣養陰。藥用：蘆根20g，石膏15g，黃連10g，連翹、生地黃、黃柏各20g，龍膽草15g，黃芪30g，川穹8g，甘草6g。每日用水煎服，2次/d，早晚服用。并使用75%的醫用酒精對患處周圍進行消毒，消毒完成后對切口附近進行鋪巾，清除已壞死皮膚，保證操作過程順暢。西醫治療首先注重預防感染發生，具體采用頭孢霉素靜脈滴注，根據血糖控制的具體情況調整口服二甲雙胍用量，皮下注射胰島素降低血糖水平。

2021年4 月19 日二診。患者狀態較為平穩，高熱口干口苦癥狀得到緩解，納呆，入睡困難，小便正常，大便干偶有便秘，仍自覺神疲乏力，少氣懶言。背部癤癰切口附近有少量膿液流出，切口四周偶有紅腫熱痛感，有少量肉芽組織。舌紅苔黃，脈細數。復查相關指標，尿糖（+），血常規正常，復查血糖FPG：7.1mmol/L，2hPG：9.5mmol/L。經主治醫師判斷，患者基礎病情已經趨于穩定，但因余邪未清，且患者正氣已傷，氣血兩虧，不能透膿外出，故現階段治療大法當以滋養氣血，健脾益胃，扶助正氣為主。方用人參20g，茯苓15g，黃芪30g，潞黨參20g，當歸15g，白芍20 g，熟地黃10g，皂角刺15g，麥冬20g。日常護理中，應注意勤對切口處進行消毒換藥，預防感染。

2021年4 月29 日三診。切口周圍可見肉芽組織生長迅速，經觀察仍有少量膿液滲出，時稠時清稀。經專家研判，患者處于預后順勢，氣血逐漸充足，正氣充盈之勢正盛，機體逐漸托毒外出。故應繼續扶助正氣，益氣養血，以益正氣之源。藥用連翹15g，當歸15g，潞黨參20g，白芍10g，白芷20g，茯苓15g，黃芪30g，甘草8g。經過階段治療后，可酌情使用收斂生肌藥膏對切口處進行外敷。

2021年5 月7 日四診。切口愈合情況良好，肉芽組織正常生長，未見明顯膿液滲出，切口四周無腐肉，患者要求出院。經過3周余后續治療，背部瘡口已基本愈合。

按：患者消渴病日久，血糖水平一直沒有得到較為科學的控制，且長時間伴隨不良生活習慣，飲食不節，情志失調，長此以往，則正氣已傷，氣血兩虛，濕毒之邪侵襲機體，郁久化熱，熱毒熾盛，熏蒸肌膚，化腐成膿，發為癤癰。故治療之關鍵，不僅在于通過內外之法清熱解毒、化毒消癰，解“標”之急，亦在于扶助正氣，益氣養陰，滋補氣血，增強機體御邪能力，治療基礎疾病消渴病之“本”。《素問·刺法論篇》有云：“正氣存內，邪不可干”。人體正氣充足，營衛之氣充盈，則外感病邪不得侵入體內，在源頭上截斷病邪的發病途徑，對于臨床上消渴病合并癤癰的預防具有鮮明的積極意義。正如孫思邈《千金方》“上工治未病，中工治將病，下工治已病。”字里行間所傳遞出的思想，強身健體抵御外邪，是為預防消渴病合并癤癰之良策。消渴病日久，則機體正氣虧虛，氣陰兩虛，無力托毒邪外出，故論治之關鍵在于幫助機體祛除毒邪。中國藥典提出黃芪有益氣升陽，固表止汗，托毒排膿，斂瘡生肌等功效，原方中重用大劑量黃芪，一則益氣健脾，增強機體正氣，二則托毒外出，解毒消癰。蘆根、石膏合用，共奏清熱泄火之功，治療熱毒熾盛療效甚佳；黃連、黃柏、連翹等清熱燥濕解毒之力宏，黃連兼清心火，以清熱毒，安心神。佐以生地黃清熱涼血，滋陰生津，以解消渴日久津液耗傷，甘草調和諸藥更兼滋補氣陰。全方攻補兼施，祛邪而不傷正，共奏滋陰養血，清熱解毒，托毒消癰之功。筆者通過查閱相關資料發現，現代研究中[15-20]，針對糖尿病合并癤癰瘡口愈合期，主要有中藥濕敷，重視局部換藥次數和質量，加用銀離子敷料，保持瘡口溫暖濕潤的環境，膠體保護肉芽組織等方法加以干預和治療，可顯著提高患者生活質量，加快癤癰瘡口愈合。姜楠等[21]認為糖尿病合并癤癰關鍵因素在于血糖控制，神經與血管的保護等，故積極保護微循環和控制血糖，是預防糖尿病合并癤癰的關鍵。

結 語

目前，中醫各家對于糖尿病合并癤癰之病機分析及臨床診療方案并未有完全統一的共識，不同情形不同發病部位所對應的辨證論治有著特異性的角度和思考。筆者基于王燾“戒在大癰也”理論對糖尿病日久合并癤癰進行研判后，認為預防“大癰”貫穿于消渴病預后整個病程階段，是該階段病機分析和治療的核心。即從病機角度，消渴病日久病機關鍵為病程纏綿日久，正氣虧虛，氣血兩傷，熱毒內郁，不能托毒外出，內外相搏，發為癤癰。根據祖國醫學“上工治未病”思想，在消渴病久成之初就應積極益氣養血，扶助正氣，增強機體托毒外出的能力。以王燾“戒在大癰也”為理論指導，則強調未病先防，平衡陰陽，是為治療糖尿病合并癤癰之上策也。在臨床具體辨證論治中，也應顧及胃氣充盈、肝氣條達等其他臟腑對于預防和治療糖尿病合并癤癰的影響和意義，以期獲得更佳臨床療效。