SD-OCT參數評估黃斑裂孔內界膜撕除術后視力改善的應用價值

王 赟,薛友余,徐 亮

0 引言

特發性黃斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)以中心視力喪失及視物變形為主要臨床癥狀,好發于老年人群,并以女性居多[1]。玻璃體切除+內界膜撕除+長效氣體填充術被認為是治療IMH的有效術式,也是IMH最常用的治療方法,閉合率較高[2]。但黃斑裂孔完全閉合后,部分患者視力未提高,仍存在視物變形等癥狀,故積極觀察黃斑形態及功能修復情況,及時預測術后視力有其必要性[3]。隨著成像技術的發展,光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)技術在眼科應用也進展迅速,頻域-OCT(spectral domain-OCT,SD-OCT)為最新一代非接觸、微米級分辨率的影像診斷技術,可垂直、水平掃描視網膜,綜合測量黃斑區裂孔的微解剖結構,在IMH診療中發揮積極作用[4]。近年報道指出,SD-OCT可通過檢測黃斑形態指標預測術后視力改善情況[5]。基于此,本研究分析IMH患者82例82眼手術前后SD-OCT參數與術后黃斑裂孔閉合及視力改善的關系,以評估SD-OCT在預測IMH手術患者近期預后中的應用價值。

1 對象和方法

1.1對象回顧性分析2019-05/2021-02于我院行玻璃體切除+內界膜撕除+長效氣體填充術治療的IMH患者82例82眼的臨床資料,其中男21例,女61例,年齡44～75(平均62.18±7.22)歲,病程0.3～49(平均7.63±1.59)mo,Gass分期[6]Ⅱ期(裂孔直徑<350μm)49例49眼、Ⅲ期(裂孔直徑≥350μm,玻璃體后皮質仍與黃斑黏連)33例33眼。納入標準:(1)經裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡檢查等確診為IMH;(2)單眼患病;(3)裂孔直徑≤500μm;(4)擇期手術治療;(5)臨床資料完整。排除標準:(1)合并青光眼、年齡相關性黃斑變性、葡萄膜炎、視網膜脫離、角膜白斑、視神經病變等影響視力的眼部病變;(2)外傷、高度近視等繼發性黃斑裂孔;(3)既往有眼科手術史。本研究經醫院醫學倫理委員會審批,納入患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法納入患者均由同一組醫師完成手術,使用玻璃體視網膜手術系統經睫狀體平坦部行23G微創玻璃體切除術;術中向眼內注入1.0g/L吲哚箐綠0.1mL,染色完成后剝除大小為裂孔周圍2個視盤直徑的后極部內界膜,使氣液充分交換,向眼內注入長效惰性氣體C3F30.8～1.0mL;術后俯臥位至氣體完全吸收。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1視力和眼壓采用國際標準視力表檢測最佳矯正視力(BCVA),結果轉換為最小分辨角對數(LogMAR)視力進行統計學分析,并使用非接觸眼壓計測量眼壓。術后3mo時,評估視力改善情況,評估標準:(1)BCVA提高≥2行為視力提高;(2)BCVA提高≤1行為視力穩定;(3)BCVA下降≥2行為視力下降。

1.2.2.2SD-OCT檢查采用內固視,SD-OCT儀參數設置為波長870nm,軸向分辨率5μm,橫向分辨率6μm,掃描速度40000A/s,掃描范圍6mm×6mm,分別測量裂孔直徑、裂孔底徑、裂孔高度、外界膜(external limiting membrane,ELM)缺損直徑、視細胞內外節連接線(visual cell inner segment/outer segment,IS/OS)缺損直徑,并計算黃斑裂孔指數(macular hole index,MHI),MHI=裂孔高度/裂孔底徑。檢查均由同一醫師完成,測量3次取平均值。術后3mo時,采用SD-OCT儀觀察裂孔變化,評估IMH閉合情況,評估標準[7]:(1)Ⅰ型閉合:裂孔邊緣消失,光感受器層重新附接,視網膜色素上皮層未見;(2)Ⅱ型閉合:裂孔邊緣貼附于視網膜色素上皮層,部分視網膜色素上皮層暴露,裂孔周圍神經上皮無水腫;(3)未閉合:裂孔大小無改善甚至增大,裂孔周圍神經上皮水腫持續存在。

2 結果

2.1納入患者手術前后BCVA和眼壓及SD-OCT參數變化情況納入患者裂孔直徑為328.22±65.19μm,MHI為0.50±0.09。納入患者手術前后BCVA、ELM和IS/OS缺損直徑差異均有統計學意義(P<0.001),術后1、3mo BCVA、ELM和IS/OS缺損直徑均較術前改善(P<0.05),且術后3mo優于術后1mo(P<0.05),但手術前后眼壓差異無統計學意義(P>0.05),見表1。術中2眼內界膜剝除區域見點狀出血,未予以特殊處理,術后均吸收;另有1眼術后出現高眼壓,給予降眼壓治療后恢復。典型病例圖片見圖1。

圖1 SD-OCT檢查圖像 A、B:較小直徑黃斑裂孔;C、D:較大直徑黃斑裂孔;E:術后Ⅰ型閉合;F:術后Ⅱ型閉合。

表1 納入患者手術前后BCVA和眼壓及SD-OCT參數變化情況

2.2不同IMH閉合類型患者BCVA及SD-OCT參數比較術后3mo,納入患者IMH均閉合,其中Ⅰ型閉合72例72眼(Ⅰ型閉合組),Ⅱ型閉合10例10眼(Ⅱ型閉合組)。Ⅰ型閉合組患者術前MHI顯著高于Ⅱ型閉合組(P<0.05),但術前ELM缺損直徑低于Ⅱ型閉合組(P<0.05),見表2。Spearman秩相關分析顯示,納入患者術后3mo IMH閉合情況與術前ELM缺損直徑呈正相關(rs=0.308,P<0.05),與術前MHI呈負相關(rs=-0.266,P<0.05)。

表2 不同IMH閉合類型患者BCVA及SD-OCT參數比較

2.3不同視力改善患者BCVA及SD-OCT參數比較術后3mo,納入患者視力提高者67例67眼(視力改善良好組),視力穩定及視力下降者15例15眼(視力改善不良組)。視力改善良好組患者術后3mo BCVA、術前及術后3mo ELM和IS/OS缺損直徑均顯著優于視力改善不良組(P<0.05),術前MHI顯著高于視力改善不良組(P<0.05),見表3。

表3 不同視力改善患者BCVA及SD-OCT參數比較

2.4術后視力改善不良的危險因素分析將視力改善情況作為因變量(改善良好=0,改善不良=1),上述差異有統計學意義的因素作為自變量(賦值見表4),采用逐步回歸法篩選自變量進行Logistic回歸分析,結果顯示,術前MHI≥0.5是影響術后視力改善不良的保護因素(P<0.05),見表5。

表4 Logistic回歸分析自變量賦值

表5 術后視力改善不良的危險因素分析

3 討論

手術是IMH的主要治療手段,但部分患者術后閉合不良,視力并未得到改善。IMH術后視力影響因素較多,如病程、視網膜微結構改變等,是否能利用客觀指標預測IMH預后是臨床關注的焦點。近年研究指出,SD-OCT可通過檢測各種黃斑裂孔評估參數,預測術后裂孔閉合形態[8]。本研究針對SD-OCT參數在IMH術后裂孔閉合情況、視力改善中的預測價值展開分析,為指導IMH治療提供參考數據。

玻璃體切除+內界膜撕除可引起玻璃體巨噬樣細胞侵入,激活Müller細胞,促進視網膜內部及內界膜表面神經膠質細胞增生,使裂孔閉合,且Müller細胞還為視覺纖維傳遞光線,在改善視力方面具有積極作用,該手術也是治療IMH的主流術式[9]。研究發現,IMH術后黃斑裂孔閉合由膠原細胞增生起始,并在裂孔上方形成橋樣連接,逐漸向下填充囊樣空隙,并向光感受器細胞層連續,故術后裂孔是從內向外逐漸修復[10]。ELM為光感受器細胞及Müller細胞連接的標志,ELM愈合后IS/OS層方可愈合,IS/OS層的連續則是光感受器細胞恢復的標志,ELM及IS/OS缺損縮小也是黃斑裂孔閉合及視力恢復的關鍵[11-12]。本研究納入患者術后IMH均閉合,術后ELM、IS/OS缺損直徑均較術前降低,且術后3mo低于術后1mo,提示手術對IMH治療有效,能促進裂孔閉合。本研究術后閉合率為100%的原因可能為納入患者均裂孔直徑≤500μm,且樣本量較少引起結果偏倚等的綜合作用。但不同閉合類型患者術前ELM缺損直徑不同,相關性分析結果顯示,IMH閉合情況與術前ELM缺損直徑呈正相關,提示術前ELM缺損嚴重者IMH閉合可能更困難。究其原因可能與ELM缺損范圍越大提示中心凹組織丟失越嚴重,ELM中斷使感光細胞及Müller細胞失去結構支持,裂孔周圍光感受器萎縮,外層視網膜可能失去再生結構基礎,導致此類黃斑裂孔閉合更困難有關[13]。

Kusuhara等[14]在2004年提出裂孔底徑、裂孔高度可評估內界膜對黃斑水平方向的牽引力、后界膜對黃斑垂直方向的牽引力,并首次提出MHI這一客觀指標,發現MHI與術后裂孔閉合及視力恢復密切相關。本研究也發現,IMH閉合與術前MHI呈負相關,提示術前MHI越高,術后黃斑裂孔閉合越好。分析其原因可能與MHI可評估玻璃體后皮質產生的矢狀牽拉力,該值越大時,黃斑裂孔水平距離越小,垂直距離越大,黃斑變形越小,更有利于裂孔閉合有關[15]。不僅如此,本研究進行回歸分析也顯示,術前MHI≥0.5是影響術后視力改善不良的保護因素,說明經SD-OCT檢測術前MHI對評估手術效果、預測患者近期預后有積極作用。

本研究中有數例裂孔閉合者視力未得到有效提升,視力改善良好組不僅術后BCVA優于視力改善不良組,術前及術后3mo ELM、IS/OS缺損直徑均顯著低于視力改善不良組,提示手術前后ELM、IS/OS缺損范圍可影響術后視力改善情況。推測該結果原因是由于ELM、IS/OS為光感受器層的代表,光感受器層的形態完整是保證黃斑區功能的基礎,缺損嚴重者外層視網膜再生能力嚴重受損,術后視功能恢復較差,術后ELM、IS/OS缺損范圍縮小、結構連續則促進視力改善[16]。此外,手術可能導致Müller細胞被激活,神經膠質細胞過度增生,術后黃斑區組織瘢痕凸起,即使裂孔閉合,也可導致視物變形、中心視力受影響,這也是引起術后視力改善不佳的原因之一[17]。目前,關于IMH術后視力恢復與性別、年齡的關系仍存在爭議,Kim等[18]指出,年齡與IMH術后視功能改善有關,年齡越高者視力恢復越差,年齡增長出現的視力損害可能是影響視力恢復的原因,年齡相關的生理性視功能減退是臨床需要考慮的因素。王瑩等[19]對302例302眼IMH患者展開分析,結果顯示,年齡、性別均對視力恢復無影響。因此,年齡與IMH術后視力恢復的關系還需深入研究。本研究納入樣本量有限,且患者年齡為44～75歲,多為60歲以上的老年人,故未就年齡作分層分析,年齡等基線資料與IMH術后裂孔閉合及視力改善的關系,還需后續大樣本量的進一步分層研究。

綜上所述,術前MHI及ELM缺損直徑與IMH術后裂孔閉合情況密切相關,且MHI≥0.5者術后視力改善更佳,SD-OCT可通過檢測上述指標判斷手術療效,預測患者近期預后。