基于《內經》“調平”諸法治療免疫性血小板減少癥

向郭華 楊茜茹 許晶 尹亞南 侯麗 陳信義 李冬云

原發免疫性血小板減少癥(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是一種以血小板計數減少為特征的自身免疫性疾病,以出血為主要表現,如皮下出血、鼻血、尿血等,嚴重者可發生內臟出血而危及生命。目前西醫治療ITP多數使用激素治療,部分患者還使用TPO等促血小板生成藥物、環孢素等藥物治療。中醫將ITP歸屬于“血證”“肌衄”“發斑”“葡萄疫”等范疇,其發病與感受外邪、飲食不節、勞倦過度、情志過極等有關,綜合歷代醫家對血證的認識,從火熱、氣傷、血虛、瘀血等病機立法者均有涉及,很難用一方一法來概括,不能全然按照古籍來論治,需要創新改進其治療方案。據此,筆者對本病的證治進行了新的思考,從《內經》的“謹在陰陽所在而調之,以平為期”立足,提出“調平”諸法來治療ITP,以期達到機體陰陽平衡狀態。

1 “調平”的內涵

1.1 “調平”的理論溯源

“調平”思想最早可追溯到老子的《道德經》,老子在書中指出“反者道之動,弱者道之用”,揭示了事物的發展規律,也為中醫調平思想的形成及其臨床應用奠定了哲學基礎,是中醫調平思想的雛形[1]。《黃帝內經》借助并發揮老子的哲學思想,形成了由“調”致“平”的治療理念,《素問·至真要大論篇》曰:“謹察陰陽所在而調之,以平為期”;又說:“必先五勝,疏其血氣,令其調達,而致和平”。前者強調治病需要謹守陰陽偏盛偏衰的病理變化,并把“陰平陽秘”作為治療目標,后者則指出通過協調五臟功能系統相互關系、疏暢血氣運行而達到“和平”的狀態,這些都是中醫“調平”治療級別所需達到的效應目標[2]。東漢張仲景基于“調平”思想,發展出了平脈辨證理論,將《平脈法》放在書中開篇,高度強調“平”的重要性,以平人之象來診斷不平之疾病,知常達變,是“調平”在診療中的具體體現。元代朱丹溪也強調平調陰陽的重要性,他指出:“其病本于陽,必求于陽而療之……其病本于陰,必求其陰而治之,病之不愈者,未之有也。”清代唐容川在《血證論·陰陽水火氣血論》中云:“不專為失血立說,然治血者,必先知之,而后于調氣和血,無差爽云”,提到的調治肝肺、補益脾腎、調理氣血、平調寒熱等治血證良法均是“調平”的具體體現。

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1.2 “調平”即是“調和”與“調合”的統一

“調”字在《說文解字》中釋為“和也”, “平”釋為“平舒也”,“調平”是針對病因病機與證候及其演化規律治療,旨在固護衛氣,修煉元氣,恢復患者機體的內在平衡狀態,促進疾病治愈或緩解[3]。中醫“調”法治療蘊含著調和、調節、調養、調達、調養等內涵,所以“調平”亦即“調和”,其要義在于:調是方法,目的在和;逆而不和,皆需和調;和的過程,就是調整,如是,明確了“和”與“調”各自的特質與關系,可以將二者既適度分開,又統一協調起來、協同應用,“和”是目的要求與最終狀態,“調”是方法與過程,“和調”就是目的與方法、最終要求狀態與過程的辨證統一,這在邏輯上是可行的,在實踐中是有效的,因而,可以說“調平”即是“調和”。同時,“調平”也是“調合”,程國彭《醫學心悟》指出:“有清而和者,有溫而和者,有消而和者,有補而和者,有燥而和者,有潤而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者。和之義則一,而和之法變化無窮焉!”因而“和”與清、溫、消、補、燥、潤等其他治法可以相融,一方之中,多法兼備,變化無窮,分則是一法一方,合即是陰陽并調,如是,可以達到氣血雙調、升降并用、攻補兼施、表里雙解、身心疏調等治療目標,如此將諸法“合”在一起以調平陰陽,因此可以說“調平”也是“調合”,將“調和”與“調合”統一起來的方法,才能陰陽和合,如此則氣血調和,氣血和則不病,不病即平人,此即“調平”。

2 “調平”與ITP的聯系

2.1 “調平”與ITP病機

ITP發病與外邪入侵、耗血動血,勞倦過度,飲食不節,久病不復等有密切關系,分為急性期ITP、慢性期ITP和難治性ITP。急性期以“火熱”為主要表現,有實火、虛火之分,實火往往起病急驟,病程短,多因外感邪毒,迫血妄行,血溢脈外所致。虛火主要在慢性ITP患者急性復發時常見,由素體陰虛火旺,虛火灼傷血絡,迫血外溢而誘發疾病再次發作[4]。慢性期以虛、瘀為主要表現,虛主要是氣虛,慢性疾病往往很耗損元氣,元氣一旦虧損,則無力統攝血液,繼而引起出血,即脾不統血;瘀即瘀血,中醫講“離經之血即是瘀血”,血證的瘀血一般有兩種,一種是作為病理產物的瘀血,因氣虛或氣滯導致血行不暢,從而致瘀。另一種是作為病因的瘀血,中醫講“離經之血即是瘀血”,這種離經之血可以作為誘因加重出血,從而導致引發再次出血的惡性循環。難治性ITP是指經過激素等藥物治療后緩解不明顯,再次復發者,兼夾證明顯是難治性ITP的主要病機,這類患者具有長期的藥物使用史,其中激素及免疫抑制劑濫用的不在少數,這些藥物會損傷元氣,元氣一虛,無力排邪,會導致痰、滯、瘀等病理產物的蓄積,這也就形成了諸多兼夾的病理因素。

慢性ITP患者以虛損、勞傷為本,其中以臟腑虛損為主要特點,表現為脾、腎、肝三臟的虛損。血小板屬于中醫的營血范疇,《內經》云:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”,生理情況下,血液由中焦脾胃化生,脾胃一虛,則化血必受影響,影響血小板數量的恢復。腎主骨生髓,髓可化血,若腎中元精不足,造血必受影響,《景岳全書·治形論》云:“精血即形也,形即精血也,天一生水,水即形之祖也”,可以說血液本源于腎中真精,腎中真精充足,才能化生精氣,生成血液,腎中真精一虧,血液生成必受影響[8]。肝主藏血,能調節全身血液分布,肝虛則無力調節全身血液分布,會表現為血液不在常位,出現多部位的異常出血,正如《血證論》所云:“肝為藏血之臟,血所以運行周身者,賴沖、任、帶三脈以管領之,而血海胞中,又血所轉輸歸宿之所,肝則司主血海,沖、任、帶三脈又肝所屬,故補血者總以補肝為要。”[9]

2.2 “調平”與ITP證治

近些年來有學者對急性期“熱者寒之”的治療大法開展了一系列的臨床研究,如學者韓鵬立足于“熱者寒之”,對實火型ITP患者采用涼血解毒方進行臨床研究,觀察2周后,結果表明試驗組(涼血解毒方+醋酸潑尼松龍片治療)的血小板計數明顯高于對照組(醋酸潑尼松龍片治療),具有統計學意義(P<0.05)[6];再如周晨晨、肖紅等學者使用茜根散開展過虛火型ITP的臨床研究,研究表明茜根散聯合潑尼松治療較單純西醫治療可更有效地改善陰虛火旺型ITP患者的中醫癥狀,上調CD4+T淋巴細胞比例,下調CD8+T淋巴細胞比例,改善患者免疫功能紊亂[7]。

急性ITP患者因火熱之邪而發,以出血為主要表現,故當以治火為先,《景岳全書》指出“動血之初多由火”“血本陰精,不宜動也,而動則為病……蓋動者,多由于火,火盛則逼血妄行”。然火又有虛實之分,實火出血急驟, 往往伴發熱,口渴喜冷飲、大便干結、小便短赤、舌紅苔黃、脈數等實熱之象;虛火多表現為反復出血,常伴潮熱盜汗、手足心熱、舌紅少津、脈細等陰虛火旺之象。無論實火、虛火,治法上都宜補陰抑陽,遵循“熱者寒之”的原則,實火者清熱涼血止血,方如犀角地黃湯,可選用水牛角、生地、丹皮、赤芍、連翹、梔子等藥物;虛火者滋陰降火止血,方如茜根散,用藥上如茜草、黃芩、仙鶴草、女貞子、墨旱蓮之類。如此一來,則火清氣降而血自靜。

在概念網絡中，依據概念不同的特征，可以形成不同的概念聚類。基于語義的相似性形成的概念聚類和基于主題的相關性形成的概念聚類，與類比推理的研究密切相關。

可以說,“調平”在ITP的證治中尤為適用,強調的是綜合性的具體方法,是能夠調整并恢復人體內外、陰陽、氣血、臟腑的功能平衡協調的方法,是將“調和”與“調合”統一起來的方法。《陰陽應象大論篇》云:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀……治病必求于本。”面對錯綜復雜的證候變化,治療上守綱達常,調和陰陽,以不變來應對繁雜的證候變化,根據證候特點針對性的提出相應的治法,是“調平”的具體體現,如急性期ITP火熱者多見,需遵循“熱者寒之”的原則;慢性期以臟腑虛損、勞傷為主要特點,貫徹“損者溫之”的原則;難治性ITP兼夾證多,綜合使用“逸者行之”“結者散之”“寒者熱之”等治則,這些都是“調平”。

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3 急性期宜遵循“熱者寒之”

傳統的對問題認知的方式可能阻礙一般創造力，因而，培養對問題的創造性認知非常重要。在認識事物和問題時，需要有意識地打破常規，深入挖掘問題背后的實質，從而重新審視問題表征，實現對問題的“重定中心”。另外，培養多種創造性思維方式，如逆向思維、橫向思維、負向思維、發散思維等，培養認知的靈活性、復雜性和多方位性。最后，賦予個體更多的解決問題的機會，在具體的問題情境中訓練創造性認知習慣，也能夠起到提升一般創造力的作用。

縱觀歷代醫家對血證的證治,從火熱、氣傷、血虛、瘀血等病機立法者均有涉及,很難用固定的一方一法來概括,其用藥靈活、治法繁多,而且證候表現也并非單純的一人一證的簡單對應關系,往往是一人多證夾雜出現,再加上激素、免疫抑制劑等藥物的不正確使用,更增加了治療上的復雜性。如常冬梅對ITP的證候分布規律進行過臨床研究,結果表明單一證候中血熱最為多見,而且急性ITP占比最大,符合急性期患者的發病規律,復雜證中慢性病人占比大,病程久,以陰虛血熱兼血瘀證型為主,其次有氣虛血瘀等,與中醫久病致虛致瘀很契合,這說明ITP患者病程越長,病理因素就越多,病情就越復雜,因而治療上應該強調個體化治療,有針對性的消除病因,多法并用來應對復雜證候[5]。

4 慢性期需貫徹“損者溫之”

正是由于ITP病機表現復雜多樣,為了更好地達到調整患者內外、陰陽、氣血、臟腑功能平衡的目的,以促進疾病緩解,固其衛氣、修煉元氣,恢復患者機體“陰平陽秘”的狀態,往往需要“調平”氣血、陰陽、臟腑等多方面因素,正如《血證論》云:“人之一身,不外陰陽,而陰陽二字,即是水火;水火二字,即是氣血”,氣血是水火、陰陽的化身。“氣與水本屬一家,治氣即治水,治水即是治氣”“血由火生,血與火原為一家”,由此可見血證當首分陰陽,陰陽知曉之后,方可談水火與氣血,可以說無論是調水火還是調氣血還是調臟腑,本質都是調陰陽,處處離不開“調平”,正所謂《素問·至真要大論篇》所說:“謹察陰陽所在而調之,以平為期。”

正因為慢性期會出現臟腑虛損的特點,因此慢性ITP治療上要遵循“勞者溫之”“損者溫之”的原則,分別陰陽,辨別臟腑,將其始終貫穿慢性ITP治療的全過程,平調五臟,治療上注重健脾、補腎、益肝的應用,比如當患者表現出乏力、皮下出血色淡,納差便溏,舌淡苔白,脈緩時,選用歸脾湯為主方健脾益氣,藥如黃芪、黨參、白術、茯苓等健脾益氣生血之藥;若出現畏寒肢冷,食少便溏,頭暈腰酸,月經量多色淡,帶下清稀色白,舌淡胖邊有齒印,苔白滑,脈沉細弱,損及腎臟時,以大補元煎為主方辨治,藥用熟地、生地、當歸、枸杞子等補腎化生陰血之品;若患者表現出不耐受疲勞、筋骨懈怠、爪甲色淡,舌淡苔白,脈細等損及肝血時,宜以補肝為要,可以補肝湯為主要方,藥用當歸、芍藥、玄參、阿膠等養肝柔肝之藥。

5 難治性ITP要注重兼夾證

難治性ITP是指經過激素等藥物治療后緩解不明顯,再次復發者。中醫認為激素乃辛燥之品,會傷及陰津,出現兩顴潮紅、手足心汗出、盜汗等虛熱證候;當激素使用時間過長,會產生激素耐藥,導致原有的虛熱證候發生變化,出現病理產物的蓄積,病性的轉化,從而產生滯、瘀、郁等邪實的一面,甚至寒熱屬性發生變化,出現由熱轉寒的情況。病理產物蓄積、寒熱轉化等兼夾證是難治性ITP的一大特點,因而需要根據臨床實際,審證求因,平調治之[10-12]。因焦慮、過度安逸所致氣滯郁結者,需運用“逸者行之”的原則,使用具有“行動”祛邪作用的藥物治療以開郁行滯,以柴胡疏肝散、逍遙散及其變方等為基本方,隨癥加味,甚至可制作膏方長期服用,并輔以音樂、運動處方、心理干預、針灸等非藥物療法;因瘀血、結滯者,可遵循“結者散之”的治療原則,以消除瘀血,防止再次出血,藥如當歸、桃仁、紅花、蘇木、三棱、莪術、五靈脂、大黃之屬,同時可以采取中醫外治法如消瘀膏外敷輔助治療;因陽氣不足,“火虛不能生血”者,遵循“寒者熱之”的大原則,當補水以配火,陰中求陽,取其“少火生氣”之意,緩緩溫之,不宜妄用辛燥動陽之猛藥,如肉蓯蓉、補骨脂、牛膝、菟絲子、桑寄生等品。

6 結語

總而言之,ITP的發生與機體陰陽失衡有關,治療上將“調和”與“調合”統一起來,以實現“調平”陰陽,最終達到“謹在陰陽所在而調之,以平為期”的“陰平陽秘”狀態,這是一個綜合性的具體方法,是能夠調整并恢復人體內外、陰陽、氣血、臟腑的功能平衡協調的方法,體現了中醫治療疾病的最高境界,正所謂“因而和之,是謂圣度”,更是一種人與外界之和,人體自身之和,以及人與自然的“和合”的最佳境界。