內鏡全層切除術治療胃底異位脾1例

韓曉靜 李妍霞 秦 浩

異位脾組織植入多為外傷或醫源性脾損傷等后天因素導致脾臟細胞脫落引起自體移植，可發生于盆腔、胸腔和腹腔等部位。本文介紹經胃鏡發現胃底黏膜下腫物兩月余，行內鏡全層切除術治療后診斷為胃底異位脾組織患者1例的診治情況。

1 病歷摘要

患者，男，61歲，既往兩月余前曾于我科行胃角高級別上皮內瘤變內鏡黏膜下剝離術（ESD），當時行胃鏡檢查發現胃底黏膜下腫物，2022年3月2日行胃十二指腸增強CT示“胃底小彎側近脊柱旁見一軟組織密度結節影，與胃壁分界不清，直徑約1.7 cm，增強掃描可見明顯強化（圖1）?！?月3日超聲胃鏡示“依CT定位于該處，以12 MHz小探頭超聲探查見一固有肌層來源均質低回聲腫物，邊界清晰，主要凸向腔外生長，最大截面1.99 cm×1.62 cm，胃壁各層結構清晰（圖2、3）。”超聲印象：胃底穹隆部后壁固有肌層均質低回聲腫物，考慮間質瘤可能性大。為進一步行內鏡下治療，患者再次入住我科。患者約36年前因“車禍”致“脾破裂”，于當地醫院行“脾切除術”。

圖1 CT檢查

圖2 超聲檢查

圖3 超聲探查

入院查體：瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染；腹部平坦，臍左側可見一長約15 cm陳舊性手術瘢痕；觸軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，肝腎區無叩痛；腸鳴音正常。入院后查三大常規、癌胚抗原、感染性疾病篩查均未見異常。5月24日行內鏡下治療：胃底后壁可見粗大皺襞，充氣可見坡狀隆起；胃角胃竇黏膜萎縮背景，胃角后壁原手術部位愈合良好，可見肉芽及再生上皮覆蓋。因行超聲內鏡及強化CT已定位，故于隆起處予以亞甲藍生理鹽水行黏膜下注射，以啄木鳥刀（安瑞醫療）切開黏膜層，于黏膜下層剝離，見瘤體與黏膜下層粘連較重，以電刀將病變基本暴露后，見腫物基底位于固有肌層，仔細剝離發現腫瘤被膜與漿膜面融為一體，鏡下難以繼續剝離，遂擬予圈套器全層切除。圈套器套取發現腫瘤難以拉入胃腔內，考慮基底漿膜面外亦有粘連，遂將腫瘤送快速病理，20分鐘后結果示“送檢組織明顯出血，急慢性炎細胞浸潤，個別區域淋巴結形成，”術中請胃腸外科會診，考慮粘連為脾切除術后所致，故將胃壁主動穿孔，完整切除病變（圖4）。創面缺損外為膈肌，觀察無出血及其他異常后，將創面以尼龍圈金屬夾荷包縫合（圖5），氣腹針行右下腹穿刺排出腹腔內殘氣后，胃腔內充氣試驗無漏氣，鏡下留置胃管引流，術畢。鏡下診斷：胃底黏膜下隆起；胃ESD術后所見；慢性胃炎；內鏡全層切除術+胃鏡下置管術。術后予抑酸、抗感染、補液等治療。術后病理：（胃底）送檢組織淋巴組織增生，富含血竇，散在少許淋巴濾泡，較符合異位脾組織（圖6）。

圖4 內鏡手術

圖5 創面縫合

圖6 病理組織檢查

2 討論

脾臟的正常生理位置在左側季肋部，位于胃底與膈肌之間，由胃脾韌帶、脾腎韌帶和膈結腸韌帶支持固定。正常解剖結構外的脾組織統稱為異位脾，臨床常見的異位脾為副脾與脾組織植入。前者為先天發育異常所致，多存在于脾門周圍、胰尾部等鄰近脾臟的部位；后者多為外傷或醫源性脾損傷等后天因素導致脾臟細胞脫落引起自體移植，經周圍組織結構提供血供形成[1]。自體移植途徑可能為破裂處潛在的腔隙、脾髓血行播散、脾靜脈栓子等。由于缺乏獨立的血供，異位脾組織的體積一般不大[2]。胃間質瘤是胃黏膜下常見的間葉源性腫瘤，大小不一，生物學行為可表現為多向分化，并具有惡變潛能。

超聲胃鏡能直接觀察病灶表面形態，并可通過超聲探頭對胃壁各層結構進行區分，判斷胃黏膜下腫物的浸潤深度。超聲內鏡診斷胃間質瘤的靈敏度為88.27%，特異度為65.38%，準確率為85.11%[3]。胃底異位脾與胃間質瘤的胃鏡下表現均可為胃黏膜下隆起，超聲胃鏡下均可表現為低回聲改變，故二者不易區分。異位脾組織的CT表現多為密度均勻的結節或腫塊，邊界清楚，增強掃描小于3 cm的病灶由于紅白髓含量少，血流行程短，血流差異不明顯，動脈期多表現為均勻強化，與間質瘤無明顯差別[4]。此外，通過腫物細針穿刺進行鑒別，操作安全方便，但可能由于吸取物小造成假陰性[5]。

本例患者依靠胃鏡、超聲胃鏡、增強CT等現有條件，術前考慮胃間質瘤可能性大，但最終病理結果確診異位脾組織，結合患者既往脾外傷手術病史，考慮胃內異位脾組織為脾外傷或脾切除術引起的自體種植。近年來，國內關于異位脾種植的報道逐漸增多，臨床醫師應加強認識，對于既往有脾外傷、手術等病史的患者一旦出現黏膜下腫物，應提高警惕。