正骨手法復位兒童旋后外旋型脛骨遠端骨骺骨折34例

丁權威 張 杰 趙 瑛

脛骨遠端骨骺骨折多見于10～15歲的青少年，致傷原因多為體育運動，以旋后外旋型最常見。兒童脛骨遠端骨骺骨折若治療不當，極易導致關節畸形、生長障礙等并發癥，治療過程中應盡可能取得良好復位并避免二次骨骺損傷[1]。我院自2019年10月至2021年12月應用張氏正骨手法治療旋后外旋型脛骨遠端骨骺骨折，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

34例患者均系閉合性骨折，無伴隨血管、神經損傷。男23例，女11例；年齡9～14歲；傷側：左側15例（44.1%），右側19例（55.9%）；就診時間40分鐘至4天。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 手法復位

采用張氏提踵端提翻旋法：患者取平臥位，由一名助手握持固定患者小腿中下段，牽拉扶正至屈髖屈膝位。醫者兩手分別握持患者足跟與足背部，順勢拔伸牽引，若交鎖感較為明顯，可酌情順著受傷方向旋后外旋搖擺旋轉踝關節，以助于松解骨與軟組織的嵌插移位。隨后醫者握住患者足跟與足背部向前端提，另一名助手向后推壓前踝部捺正，醫者同時背伸內旋踝關節。

2.1.2 固定方法

整復成功后，助手維持患者患肢整復后體位，骨折處外敷金黃散傷膏，小腿用桃花紙包繞2～3層，按后、內、外、前順序放置夾板，內外踝、足跟等骨性凸起部分及夾板上下端襯以棉花墊保護。同時內側夾板在踝部內旋塑形，在外側夾板外踝下方墊厚棉墊，根據復位后維持的體位，背伸固定時將足托板置于足底，用膠布縱向“U”形牽拉，繞過足底部拉緊固定，保持踝關節在背伸位。繃帶纏繞時予以小腿近踝處至足底部“8”字形纏繞維持內旋，再分別用繃帶、膠布自上而下做螺旋形包扎，遠端再用膠布縱向“U”形拉緊固定。

2.1.3 術后處理

復位固定后，患者臥床制動，抬高患肢。根據外固定的松緊度，每5～7天進行復查換綁，一般固定時間4～6周。根據復查X線攝片結果，若骨折斷端相對穩定（一般為3～4周），可早期解除內旋，維持背伸固定即可，利于提高患者舒適度及后期功能康復。

2.1.4 功能鍛煉

根據治療分期鼓勵患者遵循早活動、晚負重的原則，積極進行相應的功能鍛煉，循序漸進。對于夾板外固定治療者，早中期做膝、踝、足趾屈伸等活動鍛煉。穩定型骨折固定兩周后，在醫生指導下做抬腿及屈曲膝關節活動，3周后在夾板固定下，可離床扶雙拐不負重行走，促進血流通暢，行早期功能康復鍛煉。后期拆除外固定后加強踝關節伸屈鍛煉，防止關節僵硬，逐步鍛煉患肢承重能力，從扶雙拐改為單拐行走，繼之棄拐行走。

2.2 療效評定標準

治愈：骨折對線對位滿意，有連續性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明顯短縮，骨折成角小于5°，踝關節屈伸活動受限在5°以內；好轉：骨折對線對位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮小于2 cm，骨折成角小于15°，踝關節屈伸活動受限在10～15°；未愈：骨折對位對線差或不愈合，患肢短縮3 cm以上，踝關節伸屈活動受限在15°以上，傷肢不能負重。

3 結果

34例患兒均一次整復固定成功，骨折達解剖或近解剖復位，無血管、神經損傷。去除外固定時間35～48天，平均41天。患兒均獲隨訪，隨訪時間6～28個月。治愈33例（97.1%），好轉1例（2.9%）。典型病例CT結果見圖1-2。

圖1 三平面骨折患兒CT檢查結果

圖2 Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折患兒CT檢查結果

4 討論

骨骼發育階段骨骺板的連接較弱，作用于關節部位的外力不足以引起韌帶損傷時，可能已超過骨骺板的耐受力，較易發生骨骺骨折。旋后外旋型骨骺骨折多由間接暴力引起，足外傷時足旋后固定，同時脛骨遠折端外旋，小腿三頭肌收縮、足跖屈，脛骨遠端關節面后方與距骨滑車接觸制動，由于慣性腓骨仍外旋下脛腓前韌帶緊張，撕脫前外側尚未閉合的骨骺，同時距骨撞擊脛骨關節面后上方使脛骨遠端后方干骺端骨折，形成最常見外側型三平面骨折[2]或Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折。

脛骨遠端三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折的治療主要包括非手術治療與手術治療，主要取決于骨折移位程度[3]：移位≥2 mm時應用螺釘固定，移位＜2 mm時可行非手術治療。張氏提踵端提翻旋法聯合外固定治療旋后外旋型脛骨遠端骨骺骨折，具有以下優點：① 該手法提倡順勢充分牽引，必要時順勢解鎖，保持骺板在輕度分離狀態下手法復位以減輕對生發層的擠壓，從而避免影響脛骨后期的生長發育及踝關節的功能形態。骨骺損傷時骺板的生發層受到擠壓，易導致生長停止或伴有骨橋形成，從而發生肢體的短縮或成角畸形。手法整復可避免手術對骨骺的創傷，減少手術帶來的周圍軟組織出血滲出及粘連，降低術后關節功能僵硬的可能性，減輕家長及患兒對手術的恐懼心理，避免因取內固定而行二次手術。② 良好的外固定是維持復位的關鍵，采用超踝塑形夾板配合足托板聯合固定，其中超踝塑形夾板符合踝部生理形態，對踝部的側方和旋轉移位有較強的控制力，在捆扎帶約束力的作用下，利用夾板的彈性對骨折端產生持續的固定力，足托板對維持足背伸起到了很好的作用。小夾板外固定符合動靜結合原則，可促使患者盡早進行功能鍛煉，既固定骨折斷端，又產生導致斷端微動的應力，促進骨折愈合。本文結果顯示，34例患兒均一次整復固定成功，骨折達解剖或近解剖復位，無血管、神經損傷。去除外固定時間平均41天，患兒均獲隨訪，治愈率97.1%。

注意事項：① 脛骨遠端三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折，尤其合并腓骨遠端骨折時，單純應用X線攝片檢查因影像重疊難以分辨，更易漏診，臨床應注意查體，必要時行CT、MRI等檢查。② 手法復位時應盡可能避免暴力復位和多次反復復位，避免導致二次骨骺損傷。