游戲護理模式在內窺鏡下扁桃體切除術患兒中的應用效果

李秋蟬 郭巧玲 何靜

扁桃體肥大是兒童耳鼻喉科常見的多發性疾病，異常增生的扁桃腺體會堵塞患兒上呼吸道，導致患兒氣道狹窄，并引起患兒夜寐不寧、睡眠鼾聲過大等癥狀[1]。相關研究指出，兒童長期鼾眠會導致其睡眠不足、白天乏困、記憶力下降等，嚴重影響患兒身心健康[2]。內窺鏡下腺體切除術是目前治療扁桃體肥大常用的治療手段，且該治療手段對患兒創傷較小，易被患兒及其家屬接受[3]。然而學齡患兒心智發育尚不成熟，患兒難以有效理解疾病治療相關內容，導致其面對疾病治療時容易出現應激心態，從而影響其治療依從性；而且導致患兒圍手術期出現應激反應，影響其治療效果及術后康復[4]。研究指出，圍手術期以游戲的方式對患兒進行健康宣教不僅有助于患兒更好地認識疾病，而且能有效轉移其注意力，有利于患兒應激反應控制，提高其治療配合度[5]。為了使內窺鏡下扁桃體切除術患兒能更好地配合治療，減輕患兒圍手術期應激反應，本研究采用游戲護理模式實施干預，并獲得理想的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年6月廈門大學附屬第一醫院年齡7～14歲的內窺鏡下扁桃體切除術120例患兒為研究對象。納入標準：（1）患兒年齡7～14歲。（2）符合《小兒耳鼻喉頭頸外科》[6]對扁桃體腺樣肥大的診斷標準。（3）患兒經喉鏡或MRI診斷確診。（4）患兒家屬對研究知情，并愿意配合。排除標準：（1）合并口腔疾病或半年內接受過口腔喉部疾病。（2）合并心肝腎等臟器功能不全。（3）合并溝通功能障礙或認知障礙。根據隨機數字表將患兒分為游戲組（n＝60）與對照組（n＝60）。游戲組：男童34例，女童26例；年齡7～14歲，平均（8.89±1.03）歲；病程2～12個月，平均（4.25±0.69）歲。對照組：男童32例，女童28例；年齡7～14歲；平均（9.12±1.18）歲；病程2～11個月，平均（4.45±0.72）歲。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組

圍手術期采用常規性護理，主要內容包括術前健康指導、術中病情監測、術后咽喉部日常護理、并發癥預防、飲食指導及出院健康指導等。

1.2.2 游戲組

在對照組基礎上行游戲護理模式干預，具體措施如下：（1）在患兒病情監測時融入游戲。患兒入院后由責任護士以通俗簡單的語言向其講解住院注意事項及住院規章制度，并組織患兒及其家屬到會議室中觀看與扁桃體手術相關的卡通片。卡通片由信息部制作，內容僅僅貼近扁桃體手術。由形象生動的卡通人物以簡單、易懂的語言向患兒闡述手術相關內容及術后注意事項。患兒觀看期間，責任護士可以一旁詢問患兒觀后感，鼓勵患兒表達自我觀點及觀看感受。讓患兒通過自我表達的方式更好地宣泄內心不安情緒，同時和護士阿姨建立良好的信任關系。（2）在健康宣教過程中融入游戲。由責任護士在手術前1 d采用色彩艷麗的圖片的方式向患兒講解術前準備事項及圍手術期相關健康行為，在這些卡片上印有正確行為和不良的行為，責任護士親切和藹得向患兒講解游戲規則，采用做游戲的方式讓患兒將相關行為卡片進行分類，以正確與錯誤為標準進行分類挑選，并將行為進行歸類。若患兒分類正確可給予適當的獎勵，若患兒分類錯誤則現場對患兒進行健康宣教，糾正患兒錯誤的認知及行為，讓患兒通過游戲掌握圍手術期相關健康行為。責任護士可根據患兒喜好模仿相關卡通人物，并以相應卡通人物口吻向患兒講解手術操作相關內容，讓小朋友也參與進來，模仿手冊上的相關健康行為；這樣不僅可以讓患兒了解圍手術期手術配合的重要性，還能夠提高患兒圍手術期配合度。責任護士向患兒家屬發放《扁鵲見蔡桓公》《小豬佩奇看病》等卡通繪本，讓患兒家屬以講故事的方式引導患兒配合治療。（3）在護理操作中融入游戲。在患兒術后，責任護士可根據其興趣、喜好設計有針對性的卡通繪本，同時將圍手術期的相關注意事項也印上，引導患兒在興趣的圖片上涂顏色；還可以參加病友間的顏色涂鴉比賽，并將優秀的作品進行公開展示，從而調動患兒們的積極性。患兒可以通過繪畫作為跳板熟練掌握有關扁桃體切除手術的知識，同時還提高了他們的依從性和治療配合度。

1.3 觀察指標

（1）不良情緒：使用兒童焦慮性情緒障礙篩查表（screen for child anxiety related emotional disorders，SCARED）[7]評分、兒童抑郁障礙自評量表（self-rating scale for depressive disorder in childhood，DSRSC）[8]評分進行評價。SCARED適合6～16歲的兒童，量表總評分41～82分，分值越高說明焦慮癥狀越明顯。DSRSC量表用于評價7～15歲兒童，總評分0～36分，分值越高表明患兒抑郁癥狀越明顯。（2）遵醫行為：遵醫行為評價方式采用廈門大學附屬第一醫院自行擬定的《內窺鏡下扁桃體切除術遵醫行為》調查問卷，該問卷分數10～40分，分數越高，則患兒的遵醫行為水平越高，量表Cronbach’s α系數為0.812，效度系數為0.836，這表明量表信效度理想。（3）應激反應：記錄兩組麻醉誘導前（T0）、氣管插管時（T1）、插管后5 min（T2）、拔管時（T3）收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率、血腎上腺素（blood adrenaline，AD）、皮質醇（cortisol，CORT）。（4）術后疼痛評分：使用臉譜疼痛評分（faces pain scale-revised，FACES）[9]量表進行評價，量表0～10分，評分越高說明患兒疼痛感越明顯。（5）臨床癥狀總評分：使用廈門大學附屬第一醫院自擬的《扁桃體肥大癥狀評分量表》進行評價，共涉及流涕、鼻塞、睡眠、呼吸粗重及鼻翼翕動5個方面進行考察，每個癥狀采用1～4級評分，總評分為5～20分，評分越高說明患兒癥狀越明顯。（6）記錄兩組麻醉蘇醒時間、住院時間。（7）滿意度：使用自擬的《住院患者滿意度》調查問卷[10]進行評價，共涉及基礎護理、健康宣教、心理指導及干預效果等4個方面進行考察，共計25個條目，總評分25～100分。計算方式：每個條目賦值1～5級，所有條目相加得到總分數，分值越高，提示滿意度水平越高。

1.4 評價方法

由2名經統一培訓的責任護士在患兒入組時及干預結束時以問卷調查的形式收集兩組患兒相關臨床數據，由責任護士向患兒及家屬對本次調查的目的及相關量表填寫方法等進行詳細講解后發放問卷進行調查，過程中患兒及家屬與責任護士配合良好，共計發出120份問卷且100%回收，無作廢問卷。由主治醫生根據患兒實際情況記錄兩組患兒應激反應、術后疼痛感、麻醉蘇醒時間、住院時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，進行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 游戲組與對照組干預前后不良情緒及遵醫行為對比

兩組患兒干預前SCARED評分、DSRSC評分及遵醫行為比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后游戲組SCARED評分、DSRSC評分明顯低于對照組（P＜0.05），而遵醫行為評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 游戲組與對照組干預前后不良情緒及遵醫行為對比（分，±s）

表1 游戲組與對照組干預前后不良情緒及遵醫行為對比（分，±s）

組別例數SCARED評分t值P 值DSRSC評分t值P值干預前干預后干預前干預后游戲組6062．98±6．2335．26±5．4126．023＜0．00124．78±5．2214．52±4．2511．807＜0．001對照組6062．77±6．1048．69±4．9813．850＜0．00124．25±4．6920．25±4．104．974＜0．001 t值-0．18614．147--0．5857．516--P值-0．852＜0．001--0．560＜0．001--組別例數遵醫行為總評分t值P值干預前干預后游戲組6015．98±3．9827．45±4．8514．161＜0．001對照組6016．02±4．2320．22±4．205．458＜0．001 t值-0．0538．730--P值-0．957＜0．001--

2.2 游戲組與對照組心理應激反應相關指標對比

游戲組T1～T3 SBP、DBP、心率、AD、CORT與T0比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而對照組T1～T3時段SBP、DBP、心率、AD、CORT水平較T0顯著升高（P＜0.05），且對照組T1～T3時段SBP、DBP、心率、AD、CORT水平高于游戲組（P＜0.05），見表2。

表2 游戲組與對照組心理應激反應相關指標對比（±s）

表2 游戲組與對照組心理應激反應相關指標對比（±s）

注：游戲組T1～T3 SBP、DBP、心率、AD、CORT與T0比較， SBP：t1＝1．164，t2＝0．810，t3＝0．268，P＞0．05；DBP：t1＝0．971，t2＝1．129，t3＝0．767，P＞0．05；心率：t1＝1．186，t2＝1．602，t3＝1．421，P＞0．05；AD：t1＝0．942，t2＝1．125，t3＝1．406，P＞0．05；CORT： t1＝1．254，t2＝1．305，t3＝1．710，P＞0．05）。對照組T1～T3時段SBP、DBP、心率、AD、CORT水平，SBP：t1＝3．039，t2＝4．193，t3＝3．340，P＜0．05；DBP：t1＝10．489，t2＝17．828，t3＝9．876， P＜0．05；心率：t1＝13．410，t2＝27．532，t3＝18．773， P＜0．05；AD：t1＝15．230，t2＝23．203，t3＝3．954，P＜0．05；CORT：t1＝21．567，t2＝50．511，t3＝50．576，P＜0．05。

相關指標組別T0T1T2T3F值P值SBP（mmHg）游戲組118．25±22．10122．10±12．98120．98±13．88119．10±10．660．9860．441對照組119．10±19．85128．96±15．42133．55±17．85128．98±11．4519．233＜0．001 t值0．2222．6364．3064．892--P值0．8250．009＜0．001＜0．001--DBP（mmHg）游戲組80．55±4．5282．12±3．2683．78±3．9881．93±4．021．0230．632對照組81．25±4．0289．78±4．8595．98±4．9889．02±4．5814．523＜0．001 t值0．89610．15314．7029．012--P值0．372＜0．001＜0．001＜0．001--心率（次/min）游戲組99．89±2．56100．52±3．22101．44±3．96100．78±4．120．94520．125對照組100．25±2．96108．12±3．45115．98±3．29112．02±3．8515．236＜0．001 t值0．71212．47421．87615．440--P值0．477＜0．001＜0．001＜0．001--AD（ng/L）游戲組32．55±1．6333．26±1．7832．87±2．6331．88±2．741．0520．772對照組32．18±2．8941．52±3．7746．22±3．6933．98±3．7012．963＜0．001 t值0．86415．34722．8213．533--P值0．389＜0．001＜0．001＜ 0．001--CORT（μg/L）游戲組128．98±3．78130．10±2．78130．55±3．63131．22±4．780．8960．423對照組129．02±2．96141．28±3．26158．22±3．36162．89±4．2611．986＜0．001 t值0．06420．21343．33138．313--P值0．948＜0．001＜0．001＜0．001--

2.3 兩組患兒預后情況對比

游戲組麻醉蘇醒時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），而游戲組FACES 評分、臨床癥狀總評分低于對照組（P＜0.05），而患兒家屬治療滿意度評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 游戲組與對照組預后情況對比 （±s）

表3 游戲組與對照組預后情況對比 （±s）

組別例數麻醉蘇醒時間（min）住院時間（d）FACES 評分（分）臨床癥狀總評分（分）滿意度評分（分）干預前干預后t值P值游戲組6020．56±3．455．98±1．215．02±0．9814．52±2．567．12±1．4519．483＜0．00185．96±5．78對照組6035．78±3．897．48±1．697．44±1．3614．32±3．2610．58±2．367．198＜0．00176．25±4．69 t值-20．2804．99910．0020．3348．654--9．038 P值-＜0．001＜0．001＜0．0010．739＜0．001--＜0．001

3 討論

3.1 游戲護理模式具有減輕內窺鏡下扁桃體切除術患兒不良情緒及應激反應的作用

內窺鏡下扁桃體切除術會對患兒造成一定的損傷，患兒術后疼痛較明顯，加之患兒年齡小，對疾病確定基本的認知及了解，導致患兒容易產生焦慮、抑郁的情緒；而不良的影響會導致植物神經系統興奮性增加，促使機體大量分泌AD、CORT等激素，從而導致患兒心率加快及血壓升高，影響患兒預后及術后康復[11]。有研究表明，采用游戲干預緩解了圍手術患兒的不良情緒，更容易獲得成就感與快樂感。該研究結果顯示，患兒通過游戲干預更好地掌握相關知識，在轉移患兒注意力的同時，消除患兒的不良情緒[12]。本次研究采用游戲護理模式對內窺鏡下扁桃體切除術患兒實施干預，結果顯示，干預后游戲組在SCARED評分和DSRSC評分上對比對照組明顯下降（P＜0.05），且對照組圍手術期相關應激指標較對照組明顯升高（P＜0.05），說明采用游戲護理模式能有效減輕內窺鏡下扁桃體切除術患兒不良情緒及應激反應。考慮可能由于患兒住院期間會對陌生的住院環境感覺焦慮、恐懼，從而對醫護人員產生戒備心理，盡快讓患兒熟悉住院環境，讓患兒與醫護人員建立良好的關系，可提高患兒治療配合度[13]。游戲能讓患兒在愉悅的氛圍下學習疾病相關知識，從而有效分散患兒對疾病的關注度，消除疾病對其產生的疼痛感，提高心理適應性，讓患兒產生正性的情緒，有效減輕其應激反應[14]。

3.2 游戲護理模式具有提高內窺鏡下扁桃體切除術患兒遵醫行為的作用

內窺鏡下扁桃體切除術患兒術后康復與其遵醫行為有著密切的關系[15]。從本次的研究結果可見，游戲組患兒干預后遵醫行為評分較對照組明顯提高（P＜0.05），說明游戲護理模式可提高內窺鏡下扁桃體切除術患兒遵醫行為。學齡兒童由于智力和心理發育尚不完善，其對疾病的認知有待提升，因此影響了患兒對疾病的了解及認識，從而也影響了患兒遵醫依從性。另外，在護理工作中融入游戲，能讓護理工作變得有趣，提高患兒治療配合度。同時引用兒童喜歡的卡通人物，可提高護理工作趣味性，提高患兒學習興趣，使患兒能更好地掌握健康管理知識，進而提高患兒遵醫行為[16]。此外，該方法能讓護士在患兒心中形象變得親切、平和，有利于建立良好的醫護關系，從而消除患兒心理上的陌生感及恐懼感，提高其參與治療的意愿，進而改善患兒遵醫行為[17-18]。

3.3 游戲護理模式具有促進內窺鏡下扁桃體切除術患兒術后康復的作用

本次研究結果顯示，游戲組麻醉蘇醒時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），而游戲組FACES評分、臨床癥狀總評分低于對照組（P＜0.05），而患兒家屬治療滿意度評分高于對照組（P＜0.05），這提示采用游戲護理模式能有效促進內窺鏡下扁桃體切除術患兒術后康復。這可能因為游戲護理模式將游戲與護理工作有機結合，使護理宣教工作變得通俗易懂，因此，容易建立良好的護患關系。患兒與護士間良好的互動關系有利于調動患兒的積極性。責任護士通過講故事、玩游戲等方式宣傳手術的相關知識，更容易集中患兒的注意力，引發患兒的多方位思考[19]。繪畫涂鴉可以拉近護患關系，是一種很好的切入方法。護士采用線條繪制的卡通圖案向患兒展示護理相關內容，讓患兒以涂色的方法更好地認知護理相關知識；并通過評比優秀作品的方式在促進患兒的好奇心和表現欲的同時，間接培養了患兒的配合意識，能夠更好地完成作品，學習相關的知識[20-22]。在游戲護理模式過程中，責任護士采用各種各樣的游戲方法陪同患兒，患兒心情愉悅，有利于提高患兒的配合度及術后康復[23]。

綜上所述，游戲護理模式可減輕內窺鏡下扁桃體切除術患兒圍手術期不良情緒及圍手術期應激反應，有效提高患兒的遵醫行為，有利于患兒術后的康復。但是在本次研究所納入兒童年齡為7～14歲，納入樣本量具有一定的局限性，關于游戲護理模式在7歲以下的患兒中是否仍獲得相同的效果，日后研究中還需要進一步擴大樣本量進行探討。