保留膀胱手術對膀胱癌復發發生率的影響及其危險因素分析

肖錟 李警 易熠

膀胱癌為臨床中發生率較高的一種泌尿、生殖系統惡性腫瘤[1]。手術切除是現階段臨床治療膀胱癌的主要手段，其中非肌層浸潤性膀胱癌患者一般選擇經尿道膀胱腫瘤切除術治療，而肌層浸潤性膀胱癌患者原則上是選擇根治性膀胱全切除術治療[2]。近年來，在輔助治療手段逐漸完善、更新的過程中，如化療、放療等，保留膀胱手術在肌層浸潤性膀胱癌患者中的應用也越來越廣泛[3]。但是保留膀胱手術術后的復發問題也開始受到越來越多的關注。對于接受保留膀胱手術治療的膀胱癌患者來講，不僅術后復發風險較高，而且復發后還可能會增加腫瘤惡性程度，患者可能需要進行全膀胱切除術治療，顯著降低其生活質量。本文主要分析保留膀胱手術對膀胱癌復發發生率的影響，并探討了復發的危險因素，希望能為術后復發的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年1月龍巖市第一醫院泌尿外科收治的接受保留膀胱手術治療的初發膀胱癌患者200例。納入標準：初發膀胱癌，滿足《外科學》第 9 版中膀胱癌的相關診斷標準[4]；接受經尿道膀胱腫瘤切除術治療或膀胱部分切除術治療；術后1年內定期到醫院進行影像學復查或膀胱鏡復查；術后存活時間≥1年；術后病理檢查結果為膀胱尿路上皮癌。排除標準：嚴重尿道狹窄；淋巴結轉移；尿道黏膜受累、膀胱頸受累。本次研究經醫院醫學倫理委員會審批（LYREC2023-k056-01）。

1.2 方法

全部患者均接受為期1年的隨訪觀察，對其一般資料（吸煙史、性別、年齡）、術后治療方案（膀胱灌注化療、干擾素灌注、卡介苗灌注、放療、全身化療）、腫瘤學特征（腫瘤分期、分級、數目）及術后復發情況（復發腫瘤特征、復發與首次手術治療相距時間、復發次數、復發后治療方案）進行觀察記錄。根據患者1年內的復發情況將全部患者分為高復發組（1年內復發次數≥2次，HR組）、低復發組（1年內復發1次，LR組）及無復發組（NR組）；另根據復發后腫瘤分級有無改變將低級別腫瘤復發患者分為進展組與無進展組；對患者臨床特征進行觀察比較。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，三組之間采用單因素方差分析，兩組進行成t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 200例患者的一般資料分析

200例患者中，男性150例，女性50例，46例患者有吸煙史，平均年齡（62.58±15.77）歲，其他見表1。

表1 200例患者的臨床特征分析

2.2 不同復發頻度組患者的臨床特征分析

200例患者中，110例患者無復發；90例患者復發，復發率為45.0%（90/200），其中LR組、HR組分別為56例，34例。三組的術前吸煙史、腫瘤分期、腫瘤分級、腫瘤數目、術后行規范化膀胱灌注化療、術后接受干擾素治療比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而三組性別、年齡、術后行卡介苗膀胱內灌注、全身化療、放療比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同復發頻度組患者的臨床特征分析

2.3 低級別腫瘤進展危險因素分析

在腫瘤分期、術前吸煙史方面，進展組與無進展組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而在術后膀胱灌注化療、性別、年齡、腫瘤數目方面，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 低級別腫瘤進展危險因素分析

3 討論

在我國老齡化社會進程逐漸加劇的過程中，膀胱癌的患病人數也越來越多。膀胱癌按照腫瘤浸潤深度可以分為非肌層浸潤性膀胱癌、肌層浸潤性膀胱癌，其中肌層浸潤性膀胱癌具有較高的惡性程度，發生遠處轉移或復發的風險較高；如果未及時進行有效地干預，預后較差[5-6]?，F階段臨床中在對膀胱癌患者進行治療時，保留膀胱手術最常用的治療手段之一，雖然能取得一定效果，但是術后復發依然是不可忽視的問題之一[7]。本研究200例患者中，110例患者無復發；90例患者復發，復發率為45.0%（90/200）；表明膀胱癌患者保留膀胱手術后1年內的復發率依然較高，患者預后不良。因此，對保留膀胱手術術后的復發因素進行探討就顯得非常重要。

臨床研究發現，接觸化學毒物、吸煙等為膀胱癌發生的高危因素，而其中吸煙也是術后復發的主要危險因素[8]。相關統計數據顯示，在膀胱癌患者中，有吸煙史的占比為30%～50%[9]。本研究200例患者中，46例患者有吸煙史，占比為23%；與低復發組、無復發組相比較，高復發組中有吸煙史的占比更高（P＜0.05）。本研究結果表明，有吸煙史的膀胱癌患者術后復發的風險更高；術后通過戒煙，能讓復發風險明顯降低。根據復發進展危險程度可以將膀胱癌分為低危腫瘤（直徑＜3 cm，Ta、G1，單發）、高危腫瘤（CIS、多次復發、多發、T1、G3）以及中危腫瘤（直徑＞3 cm，多發，G1～G2，Ta～T1）；由此可見，在對膀胱腫瘤術后復發進行預測時，腫瘤分級、分期、數目以及大小是非常重要的病理特征[10]。本研究中，在腫瘤分期、分級、數目、術后膀胱灌注化療方面，高復發組、低復發組、無復發組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。相關臨床研究結果顯示，膀胱癌術后復發的高危因素之一為性別，和女性相比較，男性術后復發的風險更高[10]。但是本研究中，高復發組、低復發組、無復發組在性別方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；可能是因為本次研究的隨訪時間相對較短，同時也與病歷資料有關。有臨床研究發現，膀胱癌患者術后3年內并沒有出現復發，并不表示其后復發風險降低或者腫瘤不再復發，也進一步說明了術后復發與首次手術到首次復發的時間長短無關，表明在術后應對膀胱癌患者進行長期隨訪[11-12]。卡介苗膀胱灌注治療現階段在國內還并未得到廣泛應用[13]。所以本研究全部200例患者中，僅2例患者接受卡介苗膀胱灌注治療；因為病例樣本較少，并不能準確反映術后復發與卡介苗膀胱灌注治療的相關性。除此之外，干擾素膀胱灌注現階段也并不是一種術后常規治療措施，本研究200例患者中，術后僅9例患者接受干擾素膀胱灌注治療。術后放療、全身化療主要是針對惡性程度高、分期較晚的患者，所以并沒有發現放療、全身化療與術后復發的相關性。

本研究中，在腫瘤分期、術前吸煙史方面，進展組與無進展組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而在術后膀胱灌注化療、性別、年齡、腫瘤數目方面，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究結果顯示，腫瘤復發會在一定程度上增加惡性程度；而且病理分級的增加與術前吸煙史、初發腫瘤分期密切相關，而與膀胱灌注化療、腫瘤數目無關；臨床中針對術后早期復發、初發腫瘤分期高的患者，應積極制定有針對性的治療方案，如果患者術后多次復發則可以選擇輔助放化療或者全膀胱切除術治療[14-15]。

綜上所述，膀胱癌患者采用保留膀胱手術治療的術后復發風險較高，而術后復發的危險因素包括了腫瘤多發、腫瘤分期、腫瘤分級、術前吸煙史、術后未進行膀胱灌注化療；對于術后復發的膀胱癌患者來講，術后繼續吸煙、初發腫瘤分期較高會導致腫瘤分級增加，術后戒煙能讓術后復發風險降低。