急診ERCP治療老年患者膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎的效果

賀斌 張文超 曾民

膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎屬于較為嚴(yán)重的疾病，是指膽管出現(xiàn)急性、梗阻性化膿感染，患者膽管內(nèi)壓力突然升高，導(dǎo)致大量細(xì)菌、毒素從膽汁進(jìn)入人體血液循環(huán)，引發(fā)嚴(yán)重感染性休克以及多臟器衰竭，故而死亡率較高[1]。對(duì)于該類患者，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以有效解除膽道梗阻情況[2]。傳統(tǒng)的治療方法是采用膽總管切開取石放置T管引流，但是由于大多數(shù)老年患者體質(zhì)較差，且合并基礎(chǔ)疾病較多，因此采用該治療方式風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較多，所以臨床也在不斷地研究[3]。現(xiàn)如今，隨著臨床技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)不斷更新，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（emergency transendoscopic retrograde，ERCP）也逐漸應(yīng)用在臨床，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等特點(diǎn)[4]，不需要對(duì)老年患者進(jìn)行全身麻醉，因此適用于老年患者治療[5]。基于此，本研究分析急診ERCP治療老年人膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎的有效性及并發(fā)癥影響，故而選擇2020年4月1日—2022年3月4日100例膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎老年患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月1日—2022年3月4日南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科治療的膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎老年患者100例。所有患者的臨床癥狀為不同程度的腹痛、黃疸以及發(fā)熱。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[輪神快2023011號(hào)]，根據(jù)老年年齡進(jìn)行分組，以74歲為分界點(diǎn)，60～74歲患者設(shè)為對(duì)照組，75～91歲患者設(shè)為觀察組。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者的臨床資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究涉及所有患者均符合膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。（2）所有人員在正式參加研究前，由醫(yī)生向患者、家屬介紹本次研究詳細(xì)內(nèi)容和患者參與事項(xiàng)，患者、家屬均同意參加本次研究，簽署知情同意書。（3）患者的臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他器質(zhì)性功能障礙者。（2）存在惡性腫瘤者。（3）存在精神障礙，無法有效溝通者。（4）存在ERCP禁忌證者。（5）中途退出者。

1.3 方法

所有患者均采用ERCP治療。

患者在入院后，進(jìn)行監(jiān)護(hù)、吸氧以及廣譜抗生素抗感染治療，另外，還需及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，實(shí)施補(bǔ)液、抗溶以及抗休克等干預(yù)，常規(guī)進(jìn)行胸部平片、CT、心電圖以及血常規(guī)等檢查，分析老年患者肝腎功能、電解質(zhì)以及凝血功能。在手術(shù)前，需要進(jìn)行肝膽胰彩超、腹部CT、磁共振等檢查，分析患者腸道梗阻具體情況，患者手術(shù)由5年以上具有豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行。

手術(shù)前30 min，需要對(duì)老年患者進(jìn)行肌內(nèi)注射地西泮、山莨菪堿、鹽酸哌替啶，其劑量分別為5、10、50 mg。在手術(shù)的過程中，需及時(shí)對(duì)老年患者血壓等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)插管成功后，先抽取患者膿性膽汁，達(dá)到降低膽道壓力目的，避免造影劑注射后出現(xiàn)膽道壓力增高而引發(fā)感染現(xiàn)象。隨后向患者膽管內(nèi)注射造影劑，分析膽道具體情況，在注射過程中要避免對(duì)膽囊、胰膽管顯影，減少術(shù)后膽囊炎、胰腺炎發(fā)生率。針對(duì)存在明顯膽總管結(jié)石患者，如果其生命體征較為穩(wěn)定，可耐受取石術(shù)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行急診取石治療；針對(duì)嚴(yán)重感染、生命體征不穩(wěn)定、合并其他重癥疾病患者，則可先放置鼻膽管進(jìn)行引流處理，待感染控制后進(jìn)行再次取石治療；對(duì)于未能取凈結(jié)石的患者或者是膽道良性狹窄者，也可以放置內(nèi)鏡臨時(shí)進(jìn)行單管塑料支架引流，當(dāng)病情穩(wěn)定后3～6個(gè)月進(jìn)行更換；如果患者病情較為危重，不可進(jìn)行搬動(dòng)或者存在呼吸循環(huán)障礙者，需要行床邊無X線經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療，當(dāng)病情穩(wěn)定后進(jìn)行二次取石術(shù)。

對(duì)患者術(shù)后實(shí)施血常規(guī)、淀粉酶、肝功能、生化等檢查，積極進(jìn)行抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療效果分析，臨床療效：顯效（當(dāng)患者完成治療后，臨床癥狀以及體征消失，體溫正常，黃疸癥狀減輕，急性膽管炎癥得到控制）、有效（患者治療完成后臨床癥狀得到大幅度改善，體溫、黃疸以及急性膽管炎癥有所緩解）、無效（術(shù)后的病情變化不明顯，甚至出現(xiàn)惡化）[7]。顯效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）對(duì)比手術(shù)后并發(fā)癥情況，包括胰腺炎、出血、穿孔、膽囊炎等。（3）觀察兩組患者住院時(shí)間。（4）患者治療后臨床指標(biāo)變化情況，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（leucocyte count，WBC）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）。（5）患者的急診ERCP操作情況，包括床邊無X線ERCP、困難插管、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（duodenal papillary sphincterotomy，EST）、二次EST。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組的治療效果比較

兩組的有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 觀察組與對(duì)照組的住院時(shí)間比較

觀察組患者住院時(shí)間為（10.56±4.43）d，對(duì)照組為（10.36±4.75）d，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 觀察組與對(duì)照組的并發(fā)癥比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 觀察組與對(duì)照組治療后臨床指標(biāo)情況比較

兩組的WBC、TBIL、ALP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的PLT、ALB明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 觀察組與對(duì)照組治療后臨床指標(biāo)情況比較（±s）

表4 觀察組與對(duì)照組治療后臨床指標(biāo)情況比較（±s）

組別例數(shù)WBC（×109/L）PLT（×109/L）ALB（g/L）TBIL（μmol/L）ALP（U/L）觀察組5013．71±8．33151．86±73．9433．52±5．71115．46±93．78362．32±251．63對(duì)照組5012．23±5．42201．83±81．3537．96±6．27113．72±95．64309．71±198．52 t值-1．0533．2143．7020．0921．161 P值-＞0．05＜0．05＜0．05＞0．05＞0．05

2.5 觀察組與對(duì)照組的ERCP操作情況比較

觀察組患者床邊無X線ERCP患者多于對(duì)照組（P＜0.05），但是困難插管、EST以及二次EST患者則與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 觀察組與對(duì)照組的ERCP操作情況比較[例（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石屬于臨床常見疾病，結(jié)石在膽道中清除不理想，會(huì)繼發(fā)急性重癥膽管炎，如果老年患者不及時(shí)治療，則危及生命。現(xiàn)如今，隨著老齡化的不斷加劇，膽道疾病以及惡性腫瘤等的發(fā)生率也呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，據(jù)臨床不完全報(bào)道稱，50歲以上的中老年人膽結(jié)石的患病風(fēng)險(xiǎn)是50歲以下人群的3倍[8]，同時(shí)有相關(guān)報(bào)道提示，老年患者病情更加危重，由于其合并基礎(chǔ)疾病較多，因此引發(fā)感染性休克等不良事件的發(fā)生率會(huì)更高[9]。但是對(duì)于膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎，及時(shí)解除膽道壓力是提高治療效果、保證患者健康的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)方法是采用膽道切開減壓引流術(shù)[10]。但是老年患者機(jī)體較差，因此實(shí)施該手術(shù)后并發(fā)癥較多，因此死亡率也較高，隨著臨床技術(shù)不斷提升，內(nèi)鏡治療也逐漸應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，也已成為臨床治療膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎結(jié)的首選方法[11]。

3.1 膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎取石時(shí)間

對(duì)于膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎取石時(shí)間方面，研究學(xué)者均認(rèn)為，為了避免造影劑注入量過多、操作時(shí)間過長(zhǎng)而引發(fā)患者病情加重現(xiàn)象，并不提倡一期取石，可先進(jìn)行一期引流術(shù)治療，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)后再實(shí)施取石術(shù)[12-13]。但是為了減少二次取石術(shù)給老年患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)，需要對(duì)于一期引流過程中生命體征穩(wěn)定、手術(shù)耐受程度高、結(jié)石較小容易取出的患者，及時(shí)進(jìn)行急診取石術(shù)，反之則先放置鼻膽管引流、膽道支架引流處理[14]。

3.2 ERCP注意事項(xiàng)

筆者認(rèn)為，雖然膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎的取石時(shí)間方面屬于重要問題，但是在實(shí)際的臨床治療中，也應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）重度患者應(yīng)盡快進(jìn)行引流，如果患者存在感染性休克，應(yīng)在12 h內(nèi)完成引流治療。（2）中度患者需要在48～72 h進(jìn)行引流，完成治療[15]。（3）輕度患者則進(jìn)行選擇性引流治療。（4）由于老年患者常常會(huì)合并十二指腸憩室現(xiàn)象，因此在治療過程中插管難度較高，所以操作時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)[16]。對(duì)于該類患者的治療，目的是以膽道減壓引流、搶救患者生命為主，故而可不必一次性完成取石治療，可先根據(jù)患者情況進(jìn)行引流，然后擇期取石[17]。（5）膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎老年患者進(jìn)行急診ERCP治療前，必須準(zhǔn)備好手術(shù)、經(jīng)皮穿刺膽道引流準(zhǔn)備，一旦治療失敗，則及時(shí)采用相應(yīng)處理[18-19]。（6）老年患者的體質(zhì)較差，因此治療中直接注入造影劑后會(huì)加重膽管壓力，進(jìn)而引發(fā)感染現(xiàn)象，所以在進(jìn)行急診ERCP診斷時(shí)，先少量注入造影劑，如果患者可以直接插入膽管，則先抽取膽汁減輕膽道壓力后再進(jìn)行造影劑注射[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出現(xiàn)這種結(jié)果也與眾多研究結(jié)果相似，老年人合并其他疾病與該疾病并發(fā)癥之間并無明顯關(guān)系，也直接證實(shí)，急診ERCP治療對(duì)于高齡患者也是較為安全可靠的。另外，本研究出現(xiàn)的并發(fā)癥患者，經(jīng)過一段時(shí)間保守治療后均能快速恢復(fù)。同時(shí)有學(xué)者也提出，老年患者手術(shù)后胰腺炎發(fā)生率低于年輕患者，出現(xiàn)這種現(xiàn)象是與老年患者胰腺萎縮、纖維化加重、胰酶分泌量減少有關(guān)[21]。而觀察組患者PLT、ALB明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者床邊無X線ERCP患者多于對(duì)照組（P＜0.05），出現(xiàn)這一情況是由于75歲以上超高齡患者在抗凝藥物使用、抗血栓藥物使用率較高，同時(shí)合并基礎(chǔ)疾病種類較高，進(jìn)而擇期治療的患者較多。

綜上所述，對(duì)于老年膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎患者，采用急診ERCP治療效果較為理想，其安全性較高，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，快速緩解臨床癥狀，保證老年患者安全。此文的研究結(jié)果為急診ERCP診治急性膽胰疾病的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。