影響結(jié)腸鏡前腸道清潔質(zhì)量的相關(guān)因素探討

高英 張彬彬

結(jié)腸鏡檢查是目前篩查結(jié)直腸癌及診治結(jié)直腸疾病的重要手段，而充分的腸道準(zhǔn)備是決定結(jié)腸鏡發(fā)揮其重要診治手段的先決條件。近10年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷探討提升腸道清潔度的方式，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)資料實(shí)時(shí)進(jìn)行更新[1-2]。但目前仍有一些問(wèn)題值得被關(guān)注：（1）口服瀉藥后排便的次數(shù)與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量密切相關(guān)，但是否排便次數(shù)越多，腸道清潔程度就一定越佳。（2）口服瀉藥后等待腸鏡檢查的時(shí)間是影響腸道清潔程度的因素，根據(jù)各中心的情況及麻醉安全的要求，是否宜制定各中心的標(biāo)準(zhǔn)。（3）在相同的腸道準(zhǔn)備流程下，上下午進(jìn)行腸鏡檢查是否導(dǎo)致腸道清潔質(zhì)量的不同。為此，本研究選擇了10項(xiàng)因素：年齡、性別、身高、體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、平素排便習(xí)慣、口服瀉藥后排便次數(shù)、有無(wú)腹部手術(shù)史、腸鏡檢查時(shí)段（上午、下午）、腸鏡檢查等候時(shí)間，通過(guò)逐步回歸的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選出影響腸道清潔度的因素，并加以分析，對(duì)已有的腸道清潔度的影響因素加以補(bǔ)充。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6—12月在黑龍江省醫(yī)院消化病院內(nèi)鏡中心進(jìn)行腸鏡檢查的門(mén)診就診患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行全結(jié)腸鏡檢查門(mén)診患者，性別不限。（2）年齡 18～85歲。（3）同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有結(jié)腸鏡檢查禁忌證者。（2）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及代謝性疾病者。（3）活動(dòng)性消化道出血者。（4）大量腹腔積液者。（5）妊娠期婦女。（6）對(duì)聚乙二醇電解質(zhì)散過(guò)敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[院醫(yī)科 倫審（2019）146號(hào)]。

1.2 檢查前準(zhǔn)備

1.2.1 腸鏡檢查前的指導(dǎo)

患者在預(yù)約登記時(shí)均接受腸道準(zhǔn)備（包括飲食方面）的詳盡指導(dǎo)，并發(fā)放相關(guān)的圖文資料。

1.2.2 洗腸劑服用方法

所有入組患者均口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（polyethylene glycol，PEG）。服用方法：檢查前1 d晚7時(shí)開(kāi)始給予口服1 L PEG等滲溶液（深圳萬(wàn)和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030827）；次日上午進(jìn)行腸鏡檢查者，于清晨3：00 ～ 5：00點(diǎn)，口服 2 L PEG 等滲溶液；次日下午進(jìn)行腸鏡檢查者，上午8：00 ～ 10：00點(diǎn)，口服 2 L PEG 等滲溶液；瀉藥全部口服后，服用二甲硅油散（自貢?shū)欪Q制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023869）溶液200 mL（配比方法：200 mL溶液溶解5 g二甲硅油散）。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者如下項(xiàng)目：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、有無(wú)腹部手術(shù)史、平素排便習(xí)慣、口服瀉藥的時(shí)間、口服瀉藥后排便次數(shù)、腸鏡檢查等候時(shí)間，由一名專職內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)結(jié)腸清潔效果進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用波士頓量化表（Boston bowel preparation scale，BBPS）[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用逐步回歸及方差分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選病例的一般資料

患者195例，男性95例，女性100例；有腹部手術(shù)史者14例，無(wú)腹部手術(shù)史者181例；年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、口服瀉藥后排便次數(shù)、腸鏡檢查等候時(shí)間、BBPS評(píng)分見(jiàn)表1。患者平素排便情況（腹瀉：排便次數(shù)≥3次/d，便秘：排便次數(shù)≤3次/周）：排便正常者126例，便秘者40例，腹瀉者29例。

表1 入選病例的基本資料

2.2 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的因素篩選情況

以腸道BBPS評(píng)分作為因變量，以年齡、身高、體質(zhì)量、有無(wú)腹部手術(shù)史、平素排便習(xí)慣、口服瀉藥的時(shí)間、口服瀉藥后排便次數(shù)、腸鏡檢查時(shí)段、腸鏡檢查等候時(shí)間10項(xiàng)因素為自變量，篩選出4項(xiàng)因素與BBPS評(píng)分相關(guān)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)的大小，4項(xiàng)因素對(duì)于BBPS評(píng)分影響排序?yàn)椋嚎诜a藥后排便次數(shù)（0.20）、腸鏡檢查時(shí)段（0.16）、腹部手術(shù)史（0.15）及清腸后腸鏡檢查等候時(shí)間（0.14），見(jiàn)表2、表3。

表2 逐步回歸篩選模型摘要

表3 標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)比較

2.3 口服瀉藥后排便次數(shù)與BBPS評(píng)分關(guān)系

排便次數(shù)以7、8、9、10次為分界點(diǎn)，組間BBPS評(píng)分的t＝2.27，2.63，2.86，3.27，P＝0.02，0.01，0.01，＜0.001；而以排便次數(shù)為5、6次和11次為分界點(diǎn)時(shí)，組間BBPS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.08，0.20，0.08），見(jiàn)表4。

表4 口服瀉藥后排便次數(shù)與BBPS評(píng)分之間的關(guān)系

2.4 腸鏡檢查時(shí)段與BBPS評(píng)分關(guān)系

上午進(jìn)行腸鏡檢查者BBPS評(píng)分為（6.92±1.10）分，下午進(jìn)行腸鏡檢查者BBPS評(píng)分為（7.41±0.62）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-2.90，P＜0.001）。

2.5 腹部手術(shù)史與BBPS評(píng)分關(guān)系

有腹部手術(shù)史者的BBPS評(píng)分為（6.43±1.09）分，無(wú)手術(shù)史者的BBPS評(píng)分為（7.08±1.01）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-2.32，P＝0.02）。

2.6 腸道準(zhǔn)備后腸鏡檢查等待時(shí)間與BBPS總評(píng)分關(guān)系

對(duì)比口服瀉藥后不同時(shí)間進(jìn)行腸鏡檢查時(shí)，BBPS評(píng)分情況：在口服瀉藥后3、4、5 h進(jìn)行腸鏡檢查時(shí)，BBPS評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。其中以口服瀉藥后5 h進(jìn)行腸鏡檢查時(shí)BBPS評(píng)分最高[（7.38±0.71）分]，而口服瀉藥3 h進(jìn)行腸鏡檢查時(shí)BBPS總評(píng)分最低[（7.09±0.99）分]；而口服瀉藥后超過(guò)6 h進(jìn)行腸鏡檢查時(shí)，口服瀉藥6、7 h后進(jìn)行腸鏡檢查評(píng)分分別為（7.13±0.84）分和（7.00±0.00）分。

表5 等待腸鏡檢查時(shí)間與BBPS總評(píng)分之間關(guān)系

3 討論

雖然國(guó)內(nèi)外的學(xué)者都在積極研究提升腸道準(zhǔn)備的因素并制定了各種指南，但腸道準(zhǔn)備質(zhì)量仍有提升空間。本研究共納入10項(xiàng)因素：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、排便習(xí)慣、腹部手術(shù)史、口服瀉藥后排便次數(shù)、結(jié)腸鏡檢查時(shí)段（上午或下午）、清腸后腸鏡檢查的等候時(shí)間。通過(guò)逐步回歸的方式，篩選出4項(xiàng)對(duì)腸道清潔度有影響的因素，分別為口服瀉藥后排便次數(shù)、腸鏡檢查時(shí)段、腹部手術(shù)史及清腸后腸鏡檢查的等候時(shí)間。這4項(xiàng)影響因素中，以口服瀉藥后排便次數(shù)對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響最大，而后三者對(duì)于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響程度相當(dāng)，這提示對(duì)于擬進(jìn)行腸鏡檢查的患者應(yīng)充分重視口服瀉藥后排便次數(shù)，本研究通過(guò)排便次數(shù)與腸道BBPS評(píng)分的關(guān)系，認(rèn)為口服瀉藥后排便次數(shù)宜在7～10次，可以使BBPS評(píng)分達(dá)到7分，而排便次數(shù)超過(guò)10次者，其腸道的BBPS評(píng)分并未顯示更高，這提示排便次數(shù)并非越多越好；而排便次數(shù)＜7次的患者，其腸道清潔度顯著下降。黃延波等[4]報(bào)道在增加排便次數(shù)后，達(dá)到6～7次時(shí)，腸道清潔度可以得到提升。也有報(bào)道認(rèn)為，服用瀉劑后排便次數(shù)在4～9 次的患者腸道準(zhǔn)備的較為充分，具體排便次數(shù)的不同，與各中心評(píng)判腸道評(píng)分的主觀性及腸道準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)[5]。

腸鏡檢查時(shí)段對(duì)于BBPS評(píng)分的影響少有報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，在相同的腸道準(zhǔn)備情況下，下午進(jìn)行腸鏡檢查者BBPS評(píng)分為（7.41±0.62）分，高于上午腸鏡檢查者的（6.92±1.10）分。可見(jiàn)，在相同的腸道準(zhǔn)備前提下，下午進(jìn)行腸鏡檢查者，其腸道準(zhǔn)備質(zhì)量更佳。黃彩云等[6]報(bào)道，上午腸鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備更優(yōu)于下午檢查者，可能與服用瀉藥的時(shí)間及服用瀉藥后等待腸鏡檢查時(shí)間不同有關(guān)。

腹部手術(shù)對(duì)于腸道清潔質(zhì)量的影響在多種研究中提及[7-8]，本研究也證實(shí)有腹部手術(shù)史的患者其腸道清潔質(zhì)量將會(huì)受到影響：無(wú)腹部手術(shù)史的患者腸道BBPS評(píng)分為（7.08±1.01）分，明顯高于有腹部手術(shù)史患者評(píng)分（6.43±1.09）分。腹部手術(shù)導(dǎo)致的腸道清潔質(zhì)量不佳不除外與腸道粘連有關(guān)，腸道的黏連影響腸管的蠕動(dòng)及排便次數(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)腸鏡檢查等候時(shí)間同樣可以干擾腸道清潔度，在相同的腸道準(zhǔn)備前提下，本研究發(fā)現(xiàn)口服瀉藥5 h后進(jìn)行腸鏡檢查者，其BBPS評(píng)分最高[（7.38±0.71）分]，而口服瀉藥3 h后進(jìn)行腸鏡檢查時(shí)其BBPS評(píng)分最低[（7.09±0.99）分]；而口服瀉藥超過(guò)6 h后進(jìn)行腸鏡檢查時(shí)，其BBPS總分并未提高，本研究提示腸鏡檢查的等候時(shí)間在3～5 h較為理想。而楊文博等[9]報(bào)道，認(rèn)為腸道準(zhǔn)備完成至開(kāi)始結(jié)腸鏡檢查間隔時(shí)間在2～4 h，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量可以保持在最佳清潔狀態(tài)。謝淑芳等[10]認(rèn)為，腸道準(zhǔn)備完成至腸鏡檢查的時(shí)間間隔在3～6 h，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量能保持最佳狀態(tài)。上述研究結(jié)果的差異可能與腸道準(zhǔn)備方式不同以及對(duì)于腸道清潔狀態(tài)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

本研究中比較了腸道清潔程度與性別、年齡、身高、體質(zhì)量及BMI、便秘之間的關(guān)系，雖然在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)男性、高齡、肥胖、便秘的患者似乎比較容易出現(xiàn)腸道清潔度不佳。但本研究未能得出上述因素與腸道清潔程度有關(guān)，與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道一致[11-12]，在后續(xù)的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，積累循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，希望可以得到較為明確的結(jié)論。

綜上所述，本研究結(jié)果認(rèn)為口服瀉藥后排便次數(shù)維持在7～10次、下午進(jìn)行腸鏡檢查、清腸后至腸鏡檢查開(kāi)始的等候時(shí)間間隔在3～6 h，腸道的BBPS評(píng)分可以達(dá)到7分。本研究也發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)史是降低腸道清潔度的因素，增加了腸道準(zhǔn)備的難度。但在臨床中也發(fā)現(xiàn)部分有腹部手術(shù)史的患者的腸道清潔度并未受到影響，所以增加有腹部手術(shù)史的患者例數(shù)，通過(guò)對(duì)手術(shù)部位的細(xì)化分組，或許可以進(jìn)一步明確手術(shù)部位與腸道清潔程度的關(guān)系，更好地進(jìn)行結(jié)腸鏡前的評(píng)估。