關于冠心病患者PCI術后雙心治療成本-效果比的臨床研究

何東方 張麗軍 遲云鵬 李果 魯楠 張瑜 李艷瑋，2 王森，2 黃曉蓉，3 潘若愚 鮑彥平 劉梅顏

冠心?。╟oronary artery disease，CAD）是常見的心血管疾病之一，是我國主要的疾病負擔[1]。我國現有約1139萬CAD患者，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病治療的主要方法之一，2021年我國冠心病介入治療的注冊總病例數為1164117例，PCI病例數增長率為20.18%[2]。PCI術在急性心肌梗死患者救治中有重要作用，然而對于PCI治療的合理性和遠期療效評估愈發受到重視。目前研究發現CAD患者PCI術后抑郁焦慮發生率較高，抑郁焦慮嚴重影響CAD患者的預后，顯著增加不良心血管事件。我國發布的《心理應激導致穩定性冠心病患者心肌缺血的診斷與治療專家共識》[3]《在心血管科就診患者心理處方中國專家共識》[4]及國外VACCARINO等[5-6]發布的相關立場聲明，均建議對冠心病患者予以心臟心理（雙心）治療，以改善患者預后。本研究通過分析冠心病患者PCI術后雙心治療與常規治療的成本-效果，為冠心病患者PCI術后雙心治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2021年8月—2023年6月于首都醫科大學附屬北京安貞醫院住院行PCI手術治療的CAD患者198例，根據隨機數字表法隨機分為雙心治療組（81 例）與常規治療組（117 例），其中2例雙心治療組患者不配合雙心治療退出研究，1例對照組患者失訪，故共納入195例患者，其中雙心治療組79例，常規治療組116例。所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會批準。國家衛生健康委醫院管理研究所為本研究提供支持，并完成研究監督。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）住院患者。（2）年齡≥18周歲。（3）性別不限。（4）符合CAD診斷。（5）入院后PCI術治療。（6）自愿參與研究。

排除標準：（1）肝腎功能異常。（2）精神障礙。（3）認知功能障礙。（4）妊娠。（5）患有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液疾病或其他難治性疾病。（6）冠脈病變嚴重，近期需進行二次或多次PCI處理。（7）確定研究期年內會因其他心血管疾病再次住院行手術治療。

1.3 方法

納入PCI術后冠心病患者性別、年齡、陳舊心肌梗死病史、ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）、PCI病史、冠脈狹窄程度、本次PCI治療置入支架數量或使用藥物球囊數量，同時完善抑郁、焦慮、睡眠評估。

冠脈狹窄程度評估[7]：本研究中冠脈狹窄程度分為4類，無狹窄、輕度狹窄（冠脈狹窄＜50%）、中度狹窄（冠脈狹窄為50%～75%）及重度狹窄（冠脈狹窄＞75%，本研究中包括冠脈狹窄程度為100%的冠脈閉塞）。以此評估左主干（left main artery，LM）、左前降支（left anterior descending artery，LAD）、回旋支（left circumflex artery，LCX）、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）的狹窄程度。

抑郁評估[8]：使用患者健康問卷量表（the patient health questionnaire-9，PHQ-9）以評估近2周抑郁情況，本量表一共9個條目，分為“沒有、有幾天、一半時間以上、幾乎天天”等4個級別，每個級別的分數依次為“0分、1分、2分、3分”；根據總分評估抑郁程度：無抑郁（0～4分），輕度抑郁（5～9分），中度抑郁（10～14分），中重度抑郁（15～19分），重度抑郁（20分以上）。

焦慮評估[9]：使用廣泛性焦慮評定量表（generalized anxiety disorder-7， GAD-7）評估近2周焦慮情況，本量表一共7個條目，分為“沒有、有幾天、一半時間以上、幾乎天天”等4個級別，每個級別的分數依次為“0分、1分、2分、3分”；根據總分評估焦慮程度：無焦慮（0～4分），輕度焦慮（5～9分），中度焦慮（10～13分），中重度抑郁（14～18分），重度抑郁（19分以上）。

睡眠評估[10]：使用阿森斯失眠量表（athens insomnia scale， AIS）評估近1個月的睡眠情況，本量表一共8個條目，分為4個級別，每個級別的分數依次為“0分、1分、2分、3分”；根據總分評估睡眠情況：無睡眠障礙（0～3分），可能有睡眠問題（4～5分），失眠（6分及以上）。

常規治療組：CAD常規治療方法，抗血小板聚集藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）、擴張冠狀動脈藥物（如單硝酸異山梨酯等）、β受體阻滯劑（如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、貝凡洛爾等）、降脂藥（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）等治療。雙心治療組：在CAD常規治療的基礎上，結合改善神經代謝藥物（如谷維素、腺苷鈷胺等）；抗焦慮抑郁藥物5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs），如舍曲林、草酸艾司西酞普蘭等）；中西醫結合治療，在中醫辨證論治的指導下，根據不同證型選擇藥物，氣虛證選人參果實總皂苷類藥物以益氣（如振源膠囊等）、血瘀證選用銀杏內酯類藥物以活血化瘀（如銀杏葉滴丸等）；指導運動（如八段錦等）；心理支持（隨訪時予以語言鼓勵）；術后雙心治療群管理（每日發送相關科普知識、回復患者問題）。

隨訪周期為2周，1、3、6、12、18個月，一旦病例出現主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）事件，則到達該病例研究終點，終止隨訪。

1.4 觀察指標

效果指標：主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE），包括全因死亡、急性冠脈綜合征[（acute coronary syndrome，ACS），包括不穩定型心絞痛及急性心肌梗死）]、非致死性心肌梗死、再次PCI術、CABG；次要不良事件包括：支架內再狹窄、靶血管再狹窄、新發冠脈狹窄；再住院率等。

有效率評估：以術后2周～18個月有無不良心血管事件為療效標準：出現為無效，未出現為有效，以計算有效率。兩組PCI住院費用、定期復查時的檢查費、常規治療藥費等成本、隱性成本保持同質性。

分別計算兩組成本-效果比（cost-effectiveness ratio，CER），比較兩組CER，對兩種治療方法進行經濟學評價。

由圖4可知，提取時間在30～60 min之間時，羊肚菌SDF得率隨時間的增加而升高。當提取時間大于90 min之后時，羊肚菌SDF得率呈平穩趨勢。這可能是由于SDF中的鏈結合是依賴于氫鍵實現的，相當牢固，通過化學作用斷裂的時間較長。但若提取時間過久，SDF可能會發生裂解、解酯而降低提取效率[18]。因此，最佳提取時間為90 min。

計算增量成本 - 效 果比（incremental cost effective ratio，ICER），即△C/△E，即ICER＝△C/△E＝（C2－C1）/（E2－E1），本研究中C2為雙心治療成本，C1為常規治療成本，E2為雙心治療有效率，E1為常規治療有效率。

1.5 統計學方法

使用SPSS 24.0統計學軟件進行數據統計。計數資料使用n（%）表示，用皮爾遜χ2檢驗的方法比較兩組間差異。采用單樣本柯爾莫戈洛夫-斯米諾夫檢驗（One-Sample Kolmogorov-Smirnov）的方法對計量資料先進行正態分布檢驗，對于符合正態分布的數據用（±s）表示，不符合正態分布的數據用[M（Q1，Q3）]表示。對于正態分布數據，在分析兩組差異時用獨立t檢驗的方法；對于非正態分布數據，分析兩組差異時采用秩和檢驗的方法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規治療組與雙心治療組基線資料對比

兩組的性別年齡、STEMI、NSTEMI、陳舊心肌梗死病史、PCI病史、每支冠脈狹窄程度、本次PCI治療置入支架數量或使用藥物球囊數量，同時完善抑郁、焦慮、睡眠評估等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。即兩組的冠脈病變程度、處理的難易程度無明顯差異，見表1。

表1 常規治療組與雙心治療組基線資料對比

2.2 常規治療組與雙心治療組臨床療效對比

對兩組進行2周～18個月的隨訪后，治療組1例ACS，為急性心肌梗死，再入院治療，因靶血管再狹窄行PCI治療，再入院率為1.27%，有效率為98.73%。對照組10例ACS，6例為急性心肌梗死，均再入院治療，行冠脈造影檢查，其中1例為原支架內再狹窄，行經皮冠狀動脈藥物球囊擴張成形術，5例為靶血管再狹窄，行PCI治療；1例不穩定型心絞痛，再入院治療，行冠脈造影檢查，因靶血管再狹窄，行PCI治療；1例為不穩定型心絞痛，再入院治療，行冠脈造影檢查，無行PCI處理；2例為不穩定型心絞痛，再入院治療，藥物保守治療，再入院率為8.62%，有效率為91.38%。兩組臨床有效率比較，雙心治療組臨床有效率明顯較常規治療組，差異有統計學意義（P＝0.029），見表2。

表2 常規治療組與雙心治療組臨床療效對比

2.3 常規治療組與雙心治療組成本-效果對比

兩組住院床費、科室檢查費等間接成本、隱性成本保持同質性。住院行PCI治療費用，按照北京市醫保DRG的付費標準，統一為59483元。

常規治療組成本：住院行PCI治療費用+18個月常規治療長期服用心血管疾病藥物費用+常規復診檢查費用（按照5次計算），59483+4191.54+6390＝70064.54元。

雙心治療組成本：住院行PCI治療費用+18個月常規治療長期服用心血管疾病藥物費用+常規復診檢查費用（按照5次計算）+1個月營養神經藥/平均8個月抗抑郁焦慮藥/2周中成藥，59483+4191.54+6390+373.84＝70438.38元。

常規治療組：CER＝成本/效果＝70064.54 / 91.38＝766.74。

雙心治療組：CER＝成本/效果＝70438.38 / 98.73＝713.44。

計算ICER，即ICER＝△C/△E＝（70438.38-70064.54）/（98.73-91.38）＝50.86。本研究中ICER為50.86，即使用雙心治療時，每增加1例有效病例所需額外成本為50.86元，見表3。

表3 常規治療組與雙心治療組成本-效果比

3 討論

本研究分析CAD患者PCI術后雙心治療與常規治療的CER，結果顯示雙心治療較常規治療有較好的臨床療效，且雙心治療CER顯著低于常規治療。

目前PCI是冠心病治療的重要方法之一，然而，隨著PCI技術的日益完善，其治療弊端亦同時顯現，對PCI手術治療的爭議也開始增多[11-12]。美國醫學會雜志《JAMA》發表了2009—2010年美國50余萬例PCI分析報告，其中71.1%為急性冠脈綜合征，28.9%為穩定性冠心病[13]。一項來自美國高質量大規模隨機前瞻性國際臨床研究（International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches，ISCHEMIA），納入37個國家和地區的320個中心共5179例穩定性冠心病患者，隨機分為兩組：一組藥物治療；另一組做冠狀動脈造影，選擇支架或搭橋手術。經過平均3年的隨訪，與藥物治療組比較，造影并支架或搭橋并未顯著降低終點事件及死亡率[14]。近期Circulation發表的meta分析納入1.5萬缺血性心臟病患者，平均隨訪4.5年，研究顯示血運重建（PCI及冠脈搭橋）的遠期療效并未優于藥物治療[15]。

此外，在PCI術后，患者伴發抑郁、焦慮的情況越發增多[16-17]。由于研究地域、研究對象、樣本量、PCI術后時長等因素不同，不同研究的PCI術后抑郁、焦慮發生率有差異，PCI術后患者抑郁發生率為23%～48%，焦慮發生率為23.5%～66.5%[18]。焦慮、抑郁嚴重影響患者的預后，增加患者的病死率，其中，抑郁、焦慮分別使PCI術后患者的不良心血管事件風險增加1.7倍、1.56倍[19]。

故對于改善冠心病患者PCI術后的遠期預后，常規心血管治療的方法尚有不足。隨著臨床實踐的進展，雙心治療越來越受到關注。

目前，越來越多研究發現心理因素在心血管疾病中有重要作用，國內外學者均提倡需關注心血管疾病患者的心臟心理的診斷和治療，在雙心診療模式下對心血管疾病患者予以全程的健康管理，改善心血管疾病患者的預后，提高其生活質量[20-21]。

本研究中，雙心治療組患者在常規心血管疾病治療的基礎上，予以心理的關注及適當藥物治療。雙心治療組，給患者建立群管理，每天由專業醫生回復患者群里的醫學問題，予以患者健康保障；同時，每天由專人定時在群里發布相關科普知識，予以飲食、生活、運動、疾病應對方法的指導，選擇舒緩音樂，予以放松心情，調節情緒，讓患者參與疾病的健康管理中來，提高患者的主動性，成為疾病的主人，以積極樂觀心態應對疾病。在藥物治療方面，除常規心血管疾病藥物外，對于有輕度抑郁、焦慮情緒的患者，適當予以調節神經的藥物治療，如谷維素、腺苷鈷胺等；對于有中度、中重度抑郁、焦慮情緒的患者，適當予以抗抑郁焦慮藥物治療，常規對于心血管副作用較小的SSRIs類藥物，對于有失眠的患者，適當予以鎮靜催眠藥物。但是；對于重度抑郁、焦慮患者，一般不合適心內科直接治療，建議精神心理科就診，尋求專業治療。此外，中西醫結合治療亦是雙心治療的重要組成部分，如氣虛可予以補氣安神，氣滯血瘀可予以活血化瘀類中成藥，還可以結合針灸推拿的治療方法[22-23]。

本研究中，運用衛生經濟學評價的方法分析CAD患者PCI術后雙心治療與常規治療的CER。選用術后2周～18個月有無不良心血管事件為療效標準：出現為無效，未出現為有效。結果顯示，雙心治療組較常規治療組的臨床療效好。兩組常規用藥、檢查等成本、隱性成本保持同質性。住院行PCI治療費用，按照北京市醫保DRG的付費標準，統一為59483元。雙心治療組加上1個月營養神經藥/平均8個月抗抑郁焦慮藥/2周中成藥的平均費用。根據成本-效果分析的方法統計分析，結果表明雙心治療CER顯著低于常規治療。

綜上所述，冠心病患者PCI術后雙心治療較常規治療的臨床療效顯著，且CER較低，本研究為后續制定關于PCI術后患者在常規治療基礎上結合雙心治療提供了一定的衛生經濟學依據。但仍需進一步擴大臨床樣本，加長隨訪時間以觀察雙心治療的遠期療效及衛生經濟學意義。