張杰教授辨治郁證經驗探析

劉沁源 邢賽偉 洪靖 唐勝強 張杰

摘要 ：中醫郁證分為廣義郁證和狹義郁證，廣義郁證是由于七情不遂、氣機郁滯所導致的一類病證，狹義郁證包括西醫學的抑郁癥、焦慮癥等疾病，其患病率、致殘率均高，對患者身心和社會均造成影響，故探索狹義郁證的治法非常重要。 從病因病機、辨治思路、臨證分型等方面系統闡述張杰教授治療郁證的學術思想和臨床經驗。張杰教授認為郁證以情志失調為主，六郁互雜為輔，肝脾失調為本；治療上理氣開郁，虛實分治，肝脾建中。

關鍵詞： ?張杰；郁證；中醫；經驗；肝脾建中；醫案

中圖分類號 ：R749.4+1 ???文獻標志碼 ：A ???文章編號 ：1007-2349（2023）08-0011-03

中醫郁證分為廣義郁證和狹義郁證，廣義郁證是由于七情不遂、氣機郁滯所導致的一類病證；狹義郁證一類以心情抑郁，煩躁不安，胸滿悶，脅肋脹痛，或喜怒易驚，或咽中如有異物梗阻等癥為臨床表現的一類病證 ?［1］，現代西醫學之神經衰弱、焦慮抑郁癥、癔癥等疾病可以參考郁證進行辨治 ?［2］。中醫治療郁證歷史悠久，郁的概念始于《黃帝內經》的“五氣之郁”。東漢張仲景首次記載“臟躁”和“梅核氣”并創甘麥大棗湯和半夏厚樸湯兩個方劑治療這兩種病證。元代醫家朱丹溪立六郁湯、越鞠丸以治療“六郁”。明代虞摶在《醫學正傳》首載“郁證”作為篇名。隨著人們日常壓力大，嚴重影響其正常生活，郁證患者逐漸增多。筆者侍診于張杰教授，對治療郁證經驗進行總結，遂撰此文以饗同道。

張杰，主任醫師，教授，國家級名老中醫，安徽省國醫名師，全國第三批、第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局名老中醫藥專家傳承工作室指導老師。從事中醫臨床、教學五十余年，醫術精湛，醫德高尚，具有深厚的理論功底和豐富的臨床經驗。

1 病因病機

張杰教授認為郁證總以情志失調為主，六郁互雜為輔，肝脾失調為本。（1）“驚恐忿怒傷氣，氣傷臟。”張杰教授認為情志失調易傷及人體氣機。由于先天稟賦為肝旺體質以及性格內向易受刺激或后天五志過極，均會導致肝失條達，疏泄失司。（2）《丹溪心法》：“氣郁而濕滯……此六者相因為病也 ?［3］。”張杰教授認為六郁互為因果，肝失條達，氣郁進而化火、釀痰、生濕、積食和血瘀。（3）張杰教授推崇“郁病雖多，皆因氣不周流” ?［4］，認為臨證要重視調暢氣機，肝主疏泄，調暢氣機，脾胃為氣機之樞紐，肝脾相互為用，促進飲食消化、氣機升降、血液統攝。

2 辨治特色

2.1 以人為本 張杰教授認為診斷必須嚴謹，不能妄加判定，臨床上當有情志不舒、氣機不暢的癥狀和情志所傷史并且經過檢查，排除器質性病變，才能診斷為郁證 ?［5］。張杰教授堅持以人為本的原則，凡事須從患者角度出發，部分患者僅因近期學習、工作、生活壓力大而致焦慮、煩躁、失眠等臨床癥狀時，不可隨意診斷為“抑郁癥”，否則會加重其心理負擔，甚至導致病情惡化。《臨證指南醫案》指出需要患者自己調節，“郁證全在病者能移情易性” ?［6］。張杰教授以患者為本，在治療中配合調節患者情志，常聽其心結，慰其心憂，開其心志。

2.2 調達氣血 張杰教授認為治療郁證首先是治氣，理氣開郁是治療郁證的基本原則，如《素問·至真要大論》“疏其氣血，令其調達而致和平”，疏其氣血，氣血通暢，則郁無所存，亦須分虛實而治。實證可根據其證候的不同，用活血、祛濕、化痰、消食、降火等分以治之。如《證治匯補》里面提到郁證治法當先順氣，次開提， 在降火化痰消積方面，應根據偏重治療。虛證應分臟腑論治以疏肝、健脾，寧心，滋腎。虛實夾雜應該虛實兼顧，此時病程比較長，治療時應當隨時顧護正氣，緩緩圖之。

2.3 肝脾建中 張杰教授認為，應重視肝脾建中，肝脾同處膈下，共居中焦，相互協同、相互為用，促進氣機升降和血液正常運行 ?［7］。“凡郁皆在中焦。”中焦脾胃在調暢氣機中具有樞紐作用，因脾胃輸布氣血津液的功能失常導致濕、熱、痰、瘀等導致郁證諸病理因素的產生，所以調理中焦脾胃對治療郁證極為重要。張杰教授將肝脾作為一個矛盾的整體納入辨治過程，肝脾同治，調和氣血，健運中焦，以協調上下，通達內外以治郁證 ?［8］。

3 臨證分型

3.1 肝氣郁結 張杰教授認為該型可見精神抑郁，情緒不定，脅肋脹痛，噯氣，脘痞，舌苔膩，脈弦。情志抑郁，致使肝失條達，氣機不暢而成肝氣郁結，遵《素問·六元正紀大論》“木郁達之”之旨，調理肝之氣血，暢達肝性 ?［9］，治宜疏肝理氣，暢中解郁，方取柴胡疏肝散或越鞠丸加減。臨證合佛手、旋覆花、梅花、郁金助疏解肝郁；合代赭石、半夏降逆和胃治噯氣；合川楝子、當歸、郁金、延胡索治脅痛。

3.2 痰氣郁結 張杰教授認為該型可見精神憂郁，胸悶脅痛，咽中如有異物梗塞，苔白膩，脈弦滑。憂思傷脾，脾失健運，津液不調，聚濕成痰 ?［10］，痰氣互結則“咽中如有炙臠”，治宜行氣化痰，散結開郁，方取半夏厚樸湯加減。臨證方合浙貝母、陳皮化痰；方合溫膽湯加瓜蔞清熱滌痰；方合越鞠丸治諸郁夾雜。

3.3 痰氣郁火 張杰教授認為該型可見急躁易怒，胸脅脹滿，口苦咽干，失眠耳鳴，或者嘈雜吞酸，大便干結，尿黃，舌苔黃，脈弦。痰氣互結必生郁熱，有礙肝膽疏泄 ?［11］，治宜疏肝解郁，清熱化痰，方取逍遙散合溫膽湯，二方均為張杰教授肝脾建中法之常用方劑。臨證方合左金丸、瓦楞子制酸；方合丹皮、梔子、夏枯草、龍膽草、黃芩瀉肝火；方合增液湯滋陰增液以通便；合酸棗仁、夜交藤以寧心安神治失眠。

3.4 氣滯血瘀 張杰教授認為該型可見精神抑郁急躁，頭痛失眠健忘，胸脅疼痛，舌質黯，脈弦澀。氣行則血行，氣滯則血瘀。治宜活血理氣，行瘀開郁，方取血府逐瘀湯。臨證合郁金行氣解郁，清心涼血，青皮疏肝理氣，行氣開結，治氣滯甚；合牡丹皮、延胡索散瘀止痛治血瘀甚。

3.5 心神失養 張杰教授認為該型可見心神不寧，多疑易驚，悲憂欲哭，少寐，舌質淡，脈弦。五志過極傷心，心神失常，此恰合《金匱要略》臟躁病 ?［12］，張杰教授認為本證治法重點在“緩”字，治宜養心安神，甘潤緩急，方取甘麥大棗湯。臨證合酸棗仁、柏子仁、合歡皮寧心安神，合龍骨、牡蠣鎮驚安神、平肝潛陽治失眠甚 ?［13］。

3.6 心脾兩虛 張杰教授認為該型可見頭暈心悸，面色無華，失眠健忘，食少，舌淡苔薄白，或者是薄黃，脈細。治宜健脾益氣，補血養心，方取歸脾湯。張杰教授強調運用歸脾湯時，患者舌苔不能厚膩，須舌質淡紅，脈象虛才可使用。臨證合川芎氣血并行治頭痛甚。

3.7 肝腎陰虛 張杰教授認為該型可見心煩抑郁，頭暈耳鳴，頭疼且脹，急躁易怒，肢體麻木，五心煩熱，小便赤或黃，舌紅，脈弦。郁火傷陰，腎陰虧耗，乙癸同源，肝腎陰虧，治宜滋陰補腎，養陰解郁，方取滋水清肝飲。臨證合五味子益氣生津，補腎心治失眠甚。

4 典型病案

4.1 病案1 患者吳某，女30歲，2019年4月2日初診。刻下：情懷抑郁，肝氣不舒，胸悶憋氣，心煩易怒，倦怠，面色無華，大便干結，舌質黯，苔薄白，脈弦。西醫診斷：抑郁狀態，中醫診斷：郁證，證屬肝氣郁結，宜疏肝理氣，暢中解郁。擬方：柴胡10 g，當歸15 g，黨參20 g，炒白芍15 g，茯苓20 g，薄荷10 g，炒蒼術 15 g，炒白術15 g，炙甘草10 g，麥冬30 g，郁金10 g，姜半夏15 g，川芎15 g，香附15 g，益母草15 g，五味子10 g。共7劑，水煎服，日3次，餐后服用。

二診（2019年4月9日）藥中病機，諸恙皆輕，前方加菟絲子15 g，白芷10 g，制何首烏6 g，共14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

三診（2019年5月19日）諸恙皆輕，伴頭暈，前方加生黃芪30 g，生地15 g，熟地15 g，共14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

四診（2019年6月30日）前方效著，原方生地加至20 g，熟地加至20 g，加淫羊藿30 g，巴戟天15 g，共14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

按：肝喜條達惡抑郁，其為剛臟，體陰而用陽，為藏血之臟。患者情志不暢，肝不條達，則肝體失于柔和，以致肝郁血虛，則面色無華。氣郁則諸郁隨之而起，肝血郁結，則舌淡黯。郁久則化火以致傷陰耗氣，故見倦怠、心煩。本方以逍遙散合越鞠丸、生脈散加減。方中柴胡引藥入肝，川芎、香附、郁金活血行氣解郁，使肝郁得以條達；柴胡、當歸、白芍三藥同用，補肝體而助肝用，血和則和肝，血充則柔肝。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”患者已有氣陰不足，不能過于或大量使用疏肝理氣藥，恐防耗氣傷陰 ?［14］，故以茯苓、白術、炙甘草健脾益氣，不僅實脾土以防肝木乘之，還使營血生化有源。白術以補脾為主，蒼術以醒脾為要，二藥一散一補，一胃一脾，則中焦得健，脾胃納運如常，濕無所聚 ?［15］。薄荷透達肝經郁熱，疏散郁遏之氣。黨參、麥冬、五味子三藥相合，補潤斂三法合用，使津氣復生。全方疏肝解郁，氣血并調，滋陰生津，而收全效。

4.2 病案2 患者李某，男，28歲，2012年6月22日初診。刻下：郁悶煩躁，五心煩熱，口苦，眠差，大便干結，舌紅苔黃厚膩，脈弦。西醫診斷：抑郁狀態，中醫診斷：郁證，證屬痰火郁結，宜疏肝解郁，清熱化痰。擬方：川芎10 g，柴胡10 g，生甘草10 g，陳皮10 g，黃芩15 g，炒梔子15 g，姜半夏15 g，焦大黃10 g，香附15 g，炒蒼術15 g，白芍10 g，茯神15 g，神曲15 g，枳實10 g，郁金 15 g，知母15 g。共7劑，日3次，餐后服用。

二診（2012年6月29日）諸癥為輕，前方加龍膽草10 g，車前子包煎30 g，生地30 g。共 14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

三診（2012年7月10日）內火清，諸癥皆輕，前方繼服。共 14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

四診（2012年7月24日）諸癥皆輕，前方繼服。共14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

五診（2012年8月10日）諸癥皆輕，但仍有急躁煩悶不安，手心出汗，苔黃厚膩，脈弦滑，此痰火擾心，心神失養。前方去龍膽草、車前子、知母，加炒黃 連15 g，百合20 g，石菖蒲10 g，茯神加至30 g。共 14劑，水煎服，日3次，餐后服用。

按：憤懣郁怒傷肝，肝病克脾，而脾失健運，水液代謝失常，痰濕中生，痰郁日久化熱化火，“氣有余便是火”，故患者煩躁，口苦，大便干結，苔黃膩。本已脾失健運，痰邪加重阻礙津液運行，火熱煎灼津液，致使陰液虧虛，陰虛內熱則五心煩熱。“善治痰者，不治痰而治氣。”本方以柴胡疏肝散合溫膽湯、越鞠丸加減。方中以柴胡味苦辛而入肝膽，條達肝氣疏郁結，香附、川芎、郁金行氣活血，白芍、甘草斂陰柔肝，助柴胡疏肝解郁。半夏、蒼術燥濕化痰，陳皮、枳實理氣除痰，茯苓、神曲健脾以防生痰。黃芩、梔子、知母三藥并用，清實熱退虛火。全方疏肝解郁，清熱化痰，以收全效。

5 小結

綜上所述，張杰教授認為郁證以情志失調為主，六郁互雜為輔，肝脾失調為本；辨治要以人為本，調理氣血，治氣為本，肝脾建中。臨床分為7型，肝氣郁結以柴胡疏肝散或越鞠丸加減；痰氣郁結以半夏厚樸湯加減；氣郁痰火以逍遙散合溫膽湯加減；氣滯血瘀以血府逐瘀湯加減；心神失養以甘麥大棗湯加減；心脾兩虛以歸脾湯加減；肝腎陰虛以滋水清肝飲加減。張杰教授的學術思想為現代中醫辨證論治郁證提供思路，值得在臨床中推廣。

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（收稿日期：2022-10-24）